類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以關節(jié)進行性炎性滑膜炎為特征的自身免疫病。最常累及近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘和足趾關節(jié)等，通常以關節(jié)腫痛為早期突出表現(xiàn)。關于類風濕關節(jié)炎的治療時機近年來討論較多...

　　類風濕關節(jié)炎的病理改變特點是關節(jié)的慢性滑膜炎。以往類風濕關節(jié)炎因其不可逆轉的致殘性，成為許多患者的夢魘。晚期關節(jié)逐漸變形，更是苦不堪言。

　　傳統(tǒng)的美國風濕病學會1987年修訂的類風濕分類標準相對滯后，2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕聯(lián)盟推出的新的分類標準更適合早期類風濕的診斷。近年來，類風關的治療取得了很大進展，早期應用控制病情的抗風濕藥物，尤其是生物制劑的使用，極大改善了預后，經過有效治療，還發(fā)生關節(jié)畸形的患者已經比較少見。早期診斷、早期治療、達標治療和有效監(jiān)測藥物副作用是類風濕治療的主要策略。

　　【捕捉類風濕關節(jié)炎的早期診斷依據(jù)】

　　出現(xiàn)類風濕的病理學異常（慢性滑膜炎）前，人體往往經歷了很長時期的免疫學異常和進展的時間。多年前，國外專家發(fā)現(xiàn)在類風關出現(xiàn)癥狀的若干年前，病人的血清中已可檢測到抗瓜氨酸蛋白抗體，提示導致類風濕的免疫學異常在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前的數(shù)年即已存在。類風濕因子也可出現(xiàn)在臨床癥狀出現(xiàn)前。因持續(xù)性關節(jié)痛就診的患者，一般首先需判定是否屬炎癥性關節(jié)炎，如血沉、C反應蛋白升高，應懷疑炎癥關節(jié)炎的可能。即使使用2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕聯(lián)盟推出的新的分類標準，類風濕起病初期往往也不能明確診斷，可能暫時被診斷為未分化關節(jié)炎。部分未分化關節(jié)炎可自行緩解，部分患者炎癥繼續(xù)加重，可進展為類風濕。醫(yī)生可通過患者可能已存在自身抗體，如前面提到的抗瓜氨酸蛋白抗體、類風濕因子，以及使用關節(jié)超聲、磁共振等手段以期早期診斷此病。

　　臨床上，基層的類風濕患者因漏診誤診，病情遷延至關節(jié)變形的，仍不時可見到。

　　基層醫(yī)療機構多沒有風濕免疫?？疲环τ谢鶎俞t(yī)生對類風關患者用“三素”抗生素、激素、維生素），以致病情被掩蓋，從而耽誤了患者治療。

　　【治療時機：該出手時就出手】

　　與其他疾病一樣，類風濕早期治療成本低，恢復也好。近年來，提出了治療機會窗的概念，如在在剛起病的3－6個月內的“窗口期”得到早期診斷和進行有效的治療，可較快控制炎癥發(fā)展，治療效果最好，有可能實現(xiàn)停藥，病人無癥狀，病情也無進展。并有治愈的希望。

　　類風關的“機會窗”到底對應哪一種狀態(tài)？一般認為在癥狀出現(xiàn)的3個月內，也有診為是在6個月以內。但業(yè)內對癥狀是指有關節(jié)痛就開始算起，還是有關節(jié)腫和疼痛才開始算起，意見尚無一致意見。

　　有至少一個關節(jié)具有明確的臨床滑膜炎，如手腕、掌指、肘膝關節(jié)腫脹不消，癥狀持續(xù)6周；關節(jié)活動不靈活，晨僵時間≥30分鐘；血檢抗CCP抗體、類風濕因子陽性的；滑膜炎排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病關節(jié)炎和痛風等其他疾病的，都提示了早期類風關的可能。

　　【為什么早期類風關治療好，而晚期不好？】

　　主要原因在于滑膜炎量變與質變的過程，當錯過早期治療，滑膜炎繼續(xù)發(fā)展，累積到一定閾值，滑膜炎的滑膜細胞也發(fā)生了質變的改變，此時的滑膜細胞具有一定的腫瘤細胞的習性，對骨質造成的損害能力也增加了。此時治療效果也將變差。所以，早期類風濕應盡早治療。 一項研究隨訪時間7-8年，同一患者隊列在癥狀發(fā)作后的12周內即接受抗風濕治療的患者，約35%停藥緩解，而在1年后才開始治療的患者停藥緩解的幾率還不到12%。此外，早期治療還可有效減少并發(fā)癥，如骨質疏松、心腦血管受累的發(fā)生。

　　【早期類風濕關節(jié)炎治療：

　　評估病情，循序漸進，治要達標】

　　近年來類風濕關節(jié)炎治療的進展，一方面得益于藥物的進展，另一方面獲益于治療觀念的進步。

　　目前類風濕的病情評估已較成熟，經過關節(jié)檢查和抽血檢查，病人完成醫(yī)生下發(fā)的病情評估表后，醫(yī)生對病人病情會有一個較好的評估。

　　此外，醫(yī)生根據(jù)病人是否存在預后不良因素進行用藥選擇的考量。如存在抗環(huán)瓜氨酸抗體、高滴度的類風濕因子、受累關節(jié)多、關節(jié)功能受損早且嚴重、類風濕結節(jié)、是否有肝臟和肺臟受累表現(xiàn)等是影響醫(yī)生選擇藥物的因素。

　　俗話說，用藥如用兵，有經驗的風濕科醫(yī)生會根據(jù)病情和預后不良因素，病人對藥物是否適應，有無副作用、病人經濟狀態(tài)，選取個體化的治療方案，不斷調整用藥，最終目的是達到病情緩解或輕度病情活動，病人與專科醫(yī)生要溝通和合作，阻止殘疾的發(fā)生，使病人重新回歸社會，擔負社會和家庭應用的角色。

　　對于前面所提到的還不能診斷為類風濕關節(jié)炎，而醫(yī)生認為有發(fā)展成類風濕關節(jié)炎的可能極大的未分化關節(jié)炎病人該如何治療，目前尚缺乏治療指南，一般認為需要隨訪，?？漆t(yī)生會根據(jù)病情選用合適的抗風濕藥。目的在于能夠控制病情的進展。