股骨頭壞死，又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死，為常見(jiàn)的骨關(guān)節病之一。大多因風(fēng)濕病、血液病、潛水病、燒傷等疾患引起，先破壞鄰近關(guān)節面組織的血液供應，進(jìn)而造成壞死。

　　其主要癥狀，從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續性疼痛，再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節活動(dòng)受到限制，最后造成嚴重致殘而跛行。激素藥亦會(huì )導致本病的發(fā)生。

　　一、疾病病因

　　股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種)，比較復雜，難以全面系統地分類(lèi)，這與發(fā)病機理不清有關(guān)。我們在長(cháng)期的理論研究和臨床診治中歸納出了十多種常見(jiàn)的致病因素如下：

　　①創(chuàng )傷導致股骨頭壞死

　　如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關(guān)節脫位、髖關(guān)節扭挫傷等。創(chuàng )傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創(chuàng )傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否、范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側支循環(huán)的代償能力。

　　②藥物導致股骨頭壞死

　　如因氣管炎、哮喘、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等，而長(cháng)期服用激素類(lèi)藥物。由于大量或長(cháng)期使用激素，導致了激素在機體內的積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說(shuō)法。近期認為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使用的種類(lèi)、劑型、給藥途徑有直接關(guān)系，與激素的總量及時(shí)間并不成正比。但長(cháng)期大量使用激素或日量過(guò)大，劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一。

　　③酒精刺激導致股骨頭壞死

　　由于長(cháng)期大量的飲酒而造成酒精在體內的蓄積，導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。臨床表現為酒后加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、惡心嘔吐等。

　　④風(fēng)、寒、濕導致股骨頭壞死

　　臨床表現為髖關(guān)節疼痛、寒濕為甚、下蹲困難。

　　⑤肝腎虧虛導致股骨頭壞死

　　表現為全身消瘦、面黃、陽(yáng)痿、早泄、多夢(mèng)、遺精、乏力等。

　　⑥骨質(zhì)疏松導致骨壞死

　　臨床表現為下肢酸軟無(wú)力、困疼、不能負重、易骨折。

　　⑦扁平髖導致骨壞死

　　臨床表現為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。

　　⑧骨髓異常增生導致骨壞死

　　表現為患肢寒冷、酸痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。

　　⑨骨結核合并骨壞死

　　表現為結核試驗陽(yáng)性，午后低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。

　　⑩手術(shù)后骨壞死

　　在臨床中骨移植、血管移植三年后、骨血供應不足而發(fā)生骨壞死。

　　此外，還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。

　　在以上諸多因素中，以局部創(chuàng )傷、濫用激素藥、過(guò)量飲酒引起的股骨頭壞死多見(jiàn)。其共同的核心問(wèn)題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導致骨細胞缺血、變性、壞死。

　　那么外傷是如何導致股骨頭壞死的呢？

　　外傷導致股骨頭壞死的原因在于供應股骨頭的血管受損所致，如側方骨骺血管受損。這些血管受損后，股骨頭全部或部分失去血運，傷后血運阻斷8小時(shí)后即可造成缺血壞死。

　　由此可見(jiàn)，在有移位的股骨頸骨折中，骨壞死很早即可發(fā)生。股骨頭缺血壞死占股骨頸移位骨折的85%和無(wú)移位骨折的15%—25%。

　　有報告稱(chēng)，在粗隆間骨折穿針后也有股骨頭缺血壞死發(fā)生，這是由于股骨頭穿針所致，因為在穿針過(guò)程中可能傷及外側骨骺血管（穿針由股骨頭側上方或后方進(jìn)入股骨頭）。這個(gè)血管的損傷可造成股骨頭局部缺血壞死，最后在股骨頭上部負重部位發(fā)生塌陷。

　　另外，有時(shí)對髖部的直接打擊也會(huì )造成股骨頭缺血性壞死，急性髖關(guān)節脫位也可以造成股骨頭缺血性壞死。

　　（一）創(chuàng )傷性

　　由于髖部外傷后，股骨頭或頸骨折，髖關(guān)節脫位，或既沒(méi)有骨折，又沒(méi)有脫位的支血管損傷，均可造成股骨頭局部缺血，進(jìn)一步發(fā)展為壞死。

　　（二）非創(chuàng )傷性

　　（1）長(cháng)期或大量應用糖皮質(zhì)激素占43%。

　　（2）酒精中毒。

　　（3）減壓病。 潛水、飛行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，環(huán)境壓力降低時(shí)，已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出，若壓力降低過(guò)快，氮氣來(lái)不及排出，即在體內游離出來(lái)，形成氣泡，產(chǎn)生氣體栓塞，氣體栓塞在血管，血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。

　　（4）其他。 高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、肥胖癥、痛風(fēng)、放射治療、燒傷后，也可造成股骨頭壞死

　　二、疾病癥狀

　　股骨頭壞死的主要癥狀表現在以下五點(diǎn)：

　　①疼痛

　　疼痛可為間歇性或持續性，行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區，大腿內側，臀后側和膝內側放射，并有該區麻木感。

　　②關(guān)節僵硬與活動(dòng)受限

　　患髖關(guān)節屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動(dòng)受限明顯。

　　③跛行

　　為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現髖關(guān)節半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。

　　④體征

　　局部深壓痛，內收肌止點(diǎn)壓痛，4字試驗陽(yáng)性，伽咖s征陽(yáng)性，A11is征陽(yáng)性試驗陽(yáng)性。外展、外旋或內旋活動(dòng)受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時(shí)軸沖痛陽(yáng)性。

　　⑤X線(xiàn)表現

　　骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

　　股骨頭壞死最先出現的自覺(jué)癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節周?chē)⒋笸葍葌取⑶皞然蛳ゲ俊?/p>

　　早期 疼痛開(kāi)始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動(dòng)多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時(shí)在X線(xiàn)上雖然沒(méi)有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節已有不同程度的功能受限。比如病人患側髖關(guān)節外展、旋轉受限，下蹲不到位等等。

　　到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節半脫位，此時(shí)的疼痛與髖關(guān)節活動(dòng)、負重有 直接關(guān)系。活動(dòng)時(shí)關(guān)節內因骨性摩擦而疼痛，靜止時(shí)頭臼之間不發(fā)生摩擦，疼也就不明顯了。所以說(shuō)，行走、活動(dòng)疼痛加重，動(dòng)則即痛，靜則痛止或減輕。

　　總之，早期是以疼痛為主，伴有功能受限；晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。

　　三、疾病分期

　　骨壞死的發(fā)生，演變和結局，有其規律性病理過(guò)程，即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成。X線(xiàn)表現不管壞死范圍大小，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過(guò)程的縮影。股骨頭壞死的X線(xiàn)分期方法很多，但我們一般采用Arlet，Ficat和Hageffard的5期分法：

　　Ⅰ期(前放射線(xiàn)期)

　　此期約有50％的患者可出現輕微髖痛，負重時(shí)加重。查體：髖關(guān)節活動(dòng)受限，以?xún)刃顒?dòng)受限最早出現，強力內旋時(shí)髖關(guān)節疼痛加重。X線(xiàn)顯示：可為陰性，也可見(jiàn)散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。

　　Ⅱ期(壞死形成，頭變扁前期)

　　臨床癥狀明顯，且較I期加重。X光片顯示：股骨 頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區，關(guān)節間隙正常。

　　Ⅲ期(移行期)

　　臨床癥狀繼續加重。X光片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以?xún)龋P(guān)節間隙輕度變窄。

　　Ⅳ期(塌陷期)

　　臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X光片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節間隙變窄。

　　Ⅴ期(骨關(guān)節炎期)

　　臨床癥狀類(lèi)似骨性關(guān)節炎表現，疼痛明顯，關(guān)節活動(dòng)范圍嚴重受限。X光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節間隙融合或消失，髖關(guān)節半脫位。正確的診斷和分期，對決定治療方法和治療效果有密切的關(guān)系。早期治療可防止骨壞死的股骨頭塌陷。如果在X線(xiàn)上發(fā)現或懷疑有骨壞死，可繼續做磁共振(MRI)或 CT掃描。但以上兩種檢查費用較高，故一般建議患者拍骨盆正位X線(xiàn)片即可，或加拍雙側髓部X線(xiàn)片，屈髖至90°外展位髖關(guān)節片。

　　四、疾病治療

　　目前治療股骨頭壞死有中西醫多種方法，各有利弊。目前，全球醫生共識：尚無(wú)逆轉大范圍股骨頭壞死的治療方法，以下列舉可行的治療方法，以供參考。

　　1、鉆孔減壓

　　有人將骨壞死稱(chēng)之為骨內高壓癥，于是便有了鉆孔減壓的療法，該療法目前是股骨頭塌陷前全球醫生最為普遍采用的方法，有效率大約80%左右。它主要適合于早期塌陷前的患者。

　　2、全髖關(guān)節置換

　　全髖關(guān)節置換手術(shù)被譽(yù)為20世紀最偉大的外科進(jìn)展之一。該方法為塌陷后最有效的療法，其適應證范圍寬，效果好，已經(jīng)成為股骨頭壞死晚期治療的金標準。

　　1）年齡界限：以往考慮到材料的耐磨性，多用于50歲以上人群，但隨著(zhù)材料的改進(jìn)，如金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體的出現，目前已經(jīng)沒(méi)有年齡限制，即使20歲都可以考慮關(guān)節置換手術(shù)（但必須是大的醫學(xué)中心，采用上述改進(jìn)假體），目前已有使用40年的報道。

　　2）“年輕人不能做此手術(shù)”這是一個(gè)誤導，是以前的觀(guān)點(diǎn)，現在的金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體一般都能使用20-30年以上，過(guò)了這個(gè)時(shí)間，大多數都還可以用。

　　3）并發(fā)癥：術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限、髖臼磨穿、假體斷裂、假體感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。但其發(fā)生率在大的關(guān)節置換中心發(fā)生率不足0.5%，而在不正規小醫院卻可能高達10%以上，一旦發(fā)生，后果嚴重。所以，關(guān)鍵還是要在正規大醫院就診。

　　3、介入療法

　　是將藥物直接注入動(dòng)脈血管，此方法也是一種間接療法，通過(guò)藥物對栓塞溶解，以達療效；但也有眾多弊端，已基本不用。

　　4、帶血管移植

　　將附近血管束在一起，植入壞死區，臨床都是只有術(shù)前造影，無(wú)術(shù)后考證；現在少有使用。

　　5、帶血管蒂骨瓣移植

　　將股方肌股瓣或旋髂內動(dòng)脈骨瓣，移植到骨壞死區，臨床驗證，效果尚可，但有很大局限性，且創(chuàng )傷大，使用的不多。

　　6.小針刀

　　對局部造成破壞和創(chuàng )口，可能引起感染等嚴重后果；目前多數醫生不推薦此方法。

　　五、需要注意的高危人群

　　(1)長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素者：一種是由于患者病情不得已，需要長(cháng)期大量服用糖皮質(zhì)激素，另一種是由于某些醫者或患者本人長(cháng)期誤用激素治療。

　　(2)長(cháng)期大量飲酒者：隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，人們的交往日益頻繁，長(cháng)期大量的飲酒有時(shí)也在所難免，而嗜酒者則對酒情有獨鐘，喝起酒來(lái)沒(méi)有節制。

　　(3)有過(guò)髖部外傷史者：交通事業(yè)的飛速發(fā)展，交通工具有日新月異，交通事故的發(fā)生率也在逐年增加，生活、工作、運動(dòng)中不慎而造成的股骨頸骨折、髖關(guān)節脫位或無(wú)骨折脫位的髖部外傷均可造成供應股骨頭的血管受到損傷，為以后的股骨頭壞死埋下了很大的隱患。其中以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死者最為多見(jiàn)，約占到該類(lèi)骨折的30%。

　　(4)其他：潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、痛風(fēng)、需接受放療者、燒傷后、血紅蛋白病等，也是容易發(fā)生股骨頭壞死的高危人群。

　　六、特別提示

　　股骨頭缺血性壞死病，屬骨傷科中的慢性疑難病癥。治療是需要有壞死骨吸收排泄和新骨再生的時(shí)間過(guò)程。

　　奉勸患者千萬(wàn)不要抱著(zhù)急切心情，盲目追求快速效應，很多臨床治療的快速效應是靠大劑量的止痛藥來(lái)完成的。然而骨壞死的治療最忌固醇類(lèi)止痛藥物，因為它造成鈣化栓塞，掩蓋病情發(fā)展，給患者造成假象，在快速止疼的背后是骨質(zhì)結構的嚴重惡化，有快速效應的一個(gè)階段后，再拍片顯示骨質(zhì)內部形成大面積囊變壞死。

　　許多患者抱著(zhù)快治快好的心態(tài)，到處尋求收到快速效應的醫藥，其結果是治了好幾年，花了好幾萬(wàn)，治到了拄著(zhù)雙拐也不能走的程度，喪失了最佳治療條件，釀成終生悲哀!