肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著(zhù)于肱骨大結節和肱骨解剖頸的邊緣，其內面與關(guān)節囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節盂內，使關(guān)節穩定，協(xié)助肩關(guān)節外展，且有旋轉功能。岡上肌附著(zhù)于肱骨大結節最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結構和承受的機械應力來(lái)看，該部位為肩袖的薄弱點(diǎn)，當肩關(guān)節在外展位做急驟的內收活動(dòng)時(shí)，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。

　　病因病機

　　多見(jiàn)于46歲以上男性，如為青年人，大多數伴有外傷史。肩袖受肩峰保護，直接暴力很少造成肩袖破裂。間接暴力多因肩袖隨年齡增長(cháng)發(fā)生退行性變后上肢外展，手掌扶地驟然內收而破裂，尤因岡上肌肌力薄弱，而承受牽拉力最大，故易破裂。肩袖損傷依破裂程度可分為部分破裂和完全破裂兩類(lèi)。若處理不當，部分破裂可發(fā)展為完全破裂。

　　肩袖根據損傷機制分為急性撕裂傷和慢性勞損傷兩種。急性撕裂傷常見(jiàn)于猛提重物、摔倒時(shí)肩部支撐、外來(lái)暴力牽拉等，如公共汽車(chē)上手扶拉桿站立的乘客，突然遇急剎車(chē)時(shí)失去身體平衡等，就有可能造成肩袖撕裂傷。慢性勞損傷常見(jiàn)于曾經(jīng)摔傷，上肢撐地或用力提拉重物后引起。經(jīng)常參加體育運動(dòng)，曾經(jīng)拉傷過(guò)肩關(guān)節，或過(guò)度使用上肢后引起;在長(cháng)期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢舉過(guò)頭頂的運動(dòng)人群中也較多見(jiàn)。

　　在需要肩部外展、外旋及內旋的羽毛球運動(dòng)中，肩袖損傷的發(fā)病率是比較高的。在肩部外展活動(dòng)頻繁時(shí)，很容易受到過(guò)度牽拉、擠壓、摩擦，從而引起損傷，產(chǎn)生局部無(wú)菌性炎癥，嚴重者甚至可引起岡上肌腱斷裂。羽毛球運動(dòng)員在擊高遠球、平高球、大力殺球、抽球時(shí)，都要求手臂有外展外旋動(dòng)作或外展內旋動(dòng)作。此時(shí)，肩袖四塊小肌肉承受著(zhù)不斷的牽拉和磨擦，如果肌肉長(cháng)期處在超負荷狀態(tài)，就有可能引發(fā)慢性肩袖損傷；另外，動(dòng)作不正確，經(jīng)常使上臂處于外展60°至120°快速發(fā)力擊球，肩袖肌腱的負擔就會(huì )比正常發(fā)力擊球時(shí)大很多，慢性肩袖損傷的發(fā)病機率也會(huì )增加。如果突然手撐地跌倒、突然過(guò)度發(fā)力扣殺、上肢過(guò)度牽拉等，會(huì )引起急性肩袖損傷。

　　診斷

　　（一）臨床表現

　　當肩袖破裂時(shí)，患者常自覺(jué)有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷后局部疼痛限于肩頂，并向三角肌止點(diǎn)放散，大結節與肩峰間壓痛明顯，患者主動(dòng)外展上舉時(shí)疼痛，損傷嚴重的患肩因為肩關(guān)節上舉無(wú)力，需要對側手幫助才能完成上抬動(dòng)作，有時(shí)候可能會(huì )有程度較輕的肩關(guān)節活動(dòng)受限合并存在。功能鍛煉無(wú)助于肩袖撕裂的止痛。如果誤認為“肩周炎”，讓肩袖撕裂的患者繼續進(jìn)行“爬墻”等運動(dòng)鍛煉，或人為地強行手法松解肩關(guān)節，可能會(huì )造成肩袖裂口繼續擴大，最后形成巨大的或不可修復的肩袖撕裂，加重傷情，這是一種致殘性很高的疾病，應引起重視。

　　（二）體征

　　1、彈響：肩袖裂口經(jīng)過(guò)肩峰下時(shí)則彈響，完全破裂者更為明顯；

　　2、疼痛弧：部分破裂者肩關(guān)節外展65°～125°范圍內出現疼痛；

　　3、裂隙：完全破裂者，可摸到破裂的裂隙；

　　4、肌肉萎縮：早期因三角肌遮蓋不明顯，中、后期岡上肌、岡下肌出現失用性萎縮，以岡下肌最為明顯。三角肌有時(shí)不但不萎縮反而肥大；

　　5、壓痛檢查：大結節與肩峰間壓痛明顯，根據壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍。如果局部壓痛點(diǎn)用1％普魯卡因封閉，待疼痛消失以后患者可以主動(dòng)外展肩關(guān)節，表明肩袖未破裂或僅為部分破裂，若封閉后仍不能主動(dòng)外展，則表明嚴重破裂或完全破裂；

　　6、關(guān)節活動(dòng)異常：肩袖破裂較大時(shí)患臂不能外展，而由聳肩活動(dòng)代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動(dòng)并旋轉，出現肩關(guān)節活動(dòng)異常，同時(shí)抗阻力外展力量減弱；

　　7、上臂下垂試：行局部麻醉后，將患側上臂被動(dòng)外展至90°，如不加以外力支持，患肢仍能保持這一位置，表示肩袖無(wú)嚴重損傷，如不能維持被動(dòng)外展位置則表明肩袖嚴重破裂或完全破裂。

　　（三）影像學(xué)輔助檢查

　　1、X線(xiàn)檢查

　　對肩峰形態(tài)的判斷及肩關(guān)節骨性結構的改變有幫助。部分肩袖損傷患者肩峰前外側緣及大結節處有明顯骨質(zhì)增生。

　　2、磁共振（MRI）檢查

　　可幫助確定肌腱損傷的損傷部位和嚴重程度，尤其是磁共振造影檢查（MRA）可以清晰的顯示肩袖的部分撕裂,對診斷具有較高的價(jià)值。

　　3、超聲檢查

　　優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng )性、可動(dòng)態(tài)觀(guān)察、可重復、準確率高、能發(fā)現岡上肌以外的其他肩袖斷裂；操作方便、省時(shí)、費用低；能同時(shí)對二頭肌長(cháng)頭肌腱病變做出診斷；對肩袖撕裂術(shù)后隨訪(fǎng)有其獨特的價(jià)值，其診斷的準確率為90％。

　　4、關(guān)節鏡診治

　　近年，關(guān)節鏡的檢查被認為是診斷肩袖部分撕裂的“金標準”，主要用于一些診斷較困難的病例。

　　肩袖損傷的幾個(gè)癥狀

　　1、肩關(guān)節疼痛

　　肩袖損傷在早期時(shí)，疼痛呈間歇性，在運動(dòng)后及夜間臥向患側時(shí)癥狀加重，休息后減輕；肩上舉時(shí)，疼痛明顯或加重；打高球和扣殺時(shí)常肩部疼痛，減少高球和殺球訓練，癥狀會(huì )減輕一些。

　　肩袖損傷的急性期疼痛劇烈，呈持續性，在肩部活動(dòng)后或增加負荷后癥狀會(huì )加重。如被動(dòng)外旋肩關(guān)節也可以使疼痛加重。

　　2、肩關(guān)節功能障礙

　　肩袖損傷嚴重者，主動(dòng)肩上舉、外旋、外展功能均會(huì )受限。其中，肩部外展與前舉范圍均小于45°，但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。

　　3、肌肉萎縮

　　常見(jiàn)于患病時(shí)間較長(cháng)者，以岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮多見(jiàn)。

　　4、盂肱關(guān)節內摩擦音

　　即盂肱關(guān)節在主動(dòng)運動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現摩擦聲，常見(jiàn)于嚴重的肩袖撕裂者。

　　鑒別診斷

　　1、肩部骨折脫位；

　　2、牽拉肩；

　　3、肱二頭肌長(cháng)頭肌腱斷裂，斷裂部多位于肱骨結節間溝處。急性外傷破裂時(shí)劇痛，肘部屈曲無(wú)力。慢性破裂者，屈肘力量逐漸減弱。抗阻力屈肘試驗無(wú)力感或疼痛加重；

　　4、肩袖損傷和肩周炎有區別。肩袖損傷是由外傷導致的，肩周炎是病理性的。肩周炎又稱(chēng)五十肩或肩凝證，病變部位范圍很寬，指前胸大肌，后背闊肌，肱二頭，三頭肌，方肌，三角肌，岡上肌等肩關(guān)節周?chē)祝缧渲恢讣绶孱^。相同和不同點(diǎn)是局部與整體的關(guān)系與關(guān)聯(lián)。治療上也有同和不同的治療。一個(gè)從外傷去考慮治療，一個(gè)從病理或生理為重的治療。

　　不少中老年人經(jīng)常主訴活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節疼痛或僵硬，他們有著(zhù)同樣的主訴和癥狀，當肩關(guān)節活動(dòng)到某一角度時(shí)疼痛或無(wú)力，胳臂抬不起來(lái)，夜間睡覺(jué)經(jīng)常會(huì )痛醒，不能側臥，疼痛持續一年以上，期間到過(guò)不少醫院簡(jiǎn)徹，都當作“肩周炎”治療，但是久治不愈，曾做過(guò)手法推拿、理療、中藥、針灸、封閉等，也遵照醫囑每天堅持鍛煉，爬墻、拉吊環(huán)、棍棒操、繩操，雖然有過(guò)各種保守治療，但是仍不見(jiàn)好轉。每次運動(dòng)后疼痛加重，情況在繼續壞下去。經(jīng)過(guò)仔細的檢查后，發(fā)現原來(lái)他們都患了同一種損傷——“肩袖損傷”。

　　肩袖是肩關(guān)節內四根肌腱的統稱(chēng)，它們呈袖套狀包繞肱骨頭。肩袖位于肩峰和肱骨頭之間，主要功能是幫助肩關(guān)節穩定和肩關(guān)節運動(dòng)，保護肱骨頭不受三角肌牽拉上移，避免與肩峰撞擊，這是一組十分重要的結構。但肩袖也是一種非常容易受到損傷和撕裂的組織。

　　肩袖損傷在45歲以上，以肩關(guān)節疼痛和無(wú)力為主訴而就診的中年人病人中非常常見(jiàn)，患病率高達70％，遠遠高于所謂的“肩周炎”。過(guò)去，由于對這類(lèi)疾病認識上的局限性和誤區，大多數病人被誤診為“肩周炎”，造成治療失誤和病人痛苦。引起肩關(guān)節疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞擊癥、喙突撞擊癥、凍結肩、胸鎖關(guān)節病、SLAP損傷、肩前方不穩、腱病、鈣化性g岡上肌腱炎、頸椎病、胸廓出口綜合癥等，這需要專(zhuān)門(mén)訓練的專(zhuān)科醫生和十分認真的鑒別診斷能力。

　　分期與治療

　　肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時(shí)進(jìn)行綜合治療即可恢復，而肩袖撕裂則需要進(jìn)行手術(shù)。

　　(一)分期

　　Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：I 期為年齡<25 歲，病變可逆，活動(dòng)時(shí)肩痛到活動(dòng)期間痛，肩峰上區點(diǎn)狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時(shí)疼痛加重；Ⅱ期為年齡25～40 歲，反復創(chuàng )傷引起慢性肌腱炎，持續性肩痛，常于夜間加重，體征與I 期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長(cháng)，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動(dòng)范圍可從正常到嚴重受限，被動(dòng)活動(dòng)大于主動(dòng)活動(dòng)。

　　(二)治療方法的選擇

　　臨床應根據肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應治療方法。

　　1、非手術(shù)綜合治療：適用于Neer I 期，特別是傷后少于3 個(gè)月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時(shí)配合局部痛點(diǎn)封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨后進(jìn)行肩關(guān)節功能鍛煉，多可收到良好的療效。

　　2、手術(shù)治療：若非手術(shù)綜合治療4～6周仍不能基本恢復肩關(guān)節的外展活動(dòng)，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿(mǎn)意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應選擇原肌腱附著(zhù)區域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線(xiàn)牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復。

　　這里主要介紹肩袖腱炎的治療。

　　早期主要是減輕疼痛和炎癥，隨后可以通過(guò)物理及藥物治療、康復訓練提高一般適應能力和力量負荷練習等方法，促進(jìn)損傷組織愈合和功能恢復。

　　第一步：減輕疼痛和炎癥

　　治療方法與其他軟組織損傷的治療方法相同，主要有五方面：

　　1、 以休息為主，如需活動(dòng)，在不引起患部疼痛為宜；

　　2、 及時(shí)冰敷，急性期或每次活動(dòng)后，持續冰敷10-15分鐘；

　　3、 局部加壓，加壓包扎肩關(guān)節，在疼痛加重時(shí)期可以用支具保護；

　　4、 抗炎藥物治療；

　　5、 物理療法。超短波、超聲波、微波、激光、電刺激、TDP均有利于局部恢復。

　　第二步：促進(jìn)損傷組織愈合和功能恢復

　　在炎癥控制、疼痛減輕，病情相對平穩后進(jìn)行。

　　1、康復訓練，主要是針對患側進(jìn)行低強度的抗阻力量訓練，練習時(shí)必須掌握好強度和量，注意避免再次受傷；

　　2、物理療法；

　　3、提高全面身體素質(zhì)；

　　4、合理安排患側肩部運動(dòng)，逐漸加強力量的訓練，增強患部肌肉的力量恢復，同時(shí)避免患側肩部負荷過(guò)重，造成再次損傷。

　　肩袖損傷的自我康復練習

　　大家可以依照圖示進(jìn)行幾種對肩袖損傷的康復有幫助的簡(jiǎn)單練習方法。

　　準備一個(gè)彈力帶，將它固定于墻壁、門(mén)或者腳下。每周練3-4次。開(kāi)始階段，每個(gè)動(dòng)作5-6次為一組，做1-2組；隨后可根據恢復情況增加訓練強度，練習次數可逐漸增加至每個(gè)動(dòng)作10-12次為一組，做2-3組。