心內科常用藥聯(lián)用這 7 大要點(diǎn)須注意

2017-08-19 來(lái)源：心血管時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：硝酸鹽可致血壓過(guò)低，如β受體阻滯劑和鈣拮抗藥。與5’磷酸二酯酶抑制藥聯(lián)用會(huì )產(chǎn)生危險的藥物相互作用，使硝酸鹽的降壓療效增強。此外，高劑量的硝酸甘油可通過(guò)改變抗纖維蛋白的活性而誘導肝素抵抗。

　　心內科常用藥聯(lián)用這7大要點(diǎn)須注意

　　隨著(zhù)心血管病患者合并疾病增多，其藥物治療方案也更加復雜，絕大部分心血管疾病患者可能會(huì )同時(shí)服用2種以上藥物，這就使得藥物之間可能存在相互作用，這些相互作用可能對療效發(fā)生影響，其結果可能是協(xié)同、拮抗或產(chǎn)生新的作用，包括理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的相互作用。

　　許多心血管藥物是在肝臟代謝的，一般通過(guò)細胞色素氧化酶系統代謝[1]。當肝臟的血流改變使肝臟首關(guān)效應代謝率改變時(shí)，就可能會(huì )出現肝臟藥效學(xué)相互作用。同時(shí)，許多藥物通過(guò)競爭腎臟清除機制而彼此相互作用，其腎臟清除率可因其他被腎臟清除的藥物而降低。

　　抗心律失常藥

　　最常見(jiàn)的肝酶CYP抑制劑有奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、普萘洛爾[2]。其中胺碘酮由于抑制的肝酶CPY亞型較多，因此和其他藥物合用引起有臨床意義的血藥濃度改變風(fēng)險較大。

　　比如與美托洛爾聯(lián)用，可能會(huì )使其血藥濃度平均增加1倍；大大增強華法林的抗凝血作用，可延長(cháng)凝血酶原時(shí)間40%，故華法林劑量應減少25%～50%；和他汀類(lèi)藥聯(lián)用可能使橫紋肌溶解風(fēng)險大大增加[3]；與喹諾酮類(lèi)司巴沙星聯(lián)用，可能引起QT間期延長(cháng)與誘發(fā)TdP。

　　水溶性β受體阻斷劑如索他洛爾、阿替洛爾基本不在肝臟內代謝，很少發(fā)生代謝性藥物相互作用，而脂溶性β受體阻斷劑如卡維地洛、美托洛爾、普萘洛爾均為CPY2D6所代謝。β受體阻斷劑和胰島素、降糖藥聯(lián)用，可能增強后者的作用，而有誘發(fā)低血糖的風(fēng)險。

　　同服地高辛和胺碘酮及非二氫吡啶鈣阻滯藥時(shí)，可進(jìn)一步抑制竇房結和房室結，發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩以及嚴重房室傳導阻滯

　　調脂藥

　　兩種或多種調脂類(lèi)藥聯(lián)用，或他汀類(lèi)與肝酶抑制劑聯(lián)用，可能誘發(fā)肌病，甚至引起橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及急性腎功衰竭。他汀類(lèi)與貝特類(lèi)聯(lián)用應謹慎，必須聯(lián)用時(shí)最好使用普伐他汀，因其在肝臟代謝不依賴(lài)CYP同功酶。他汀類(lèi)與多烯不飽和脂肪酸等聯(lián)用可能比較安全。他汀類(lèi)與環(huán)孢素、酮康唑、紅霉素等聯(lián)用可能引起肌病。應加強觀(guān)察。

　　抗心功能不全藥

　　目前使用地高辛采用小劑量維持療法，但由于某些藥物與其發(fā)生相互作用，仍可使血地高辛濃度增高，超過(guò)治療要求的血濃度。地高辛與可能引起低血鉀的藥物如排鉀利尿藥、皮質(zhì)激素等聯(lián)用會(huì )增加洋地黃中毒的可能性，洋地黃化的時(shí)候，使用硫酸鎂可引起心臟傳導阻滯；與β受體阻斷劑聯(lián)用會(huì )增加心臟房室傳導阻滯可能。

　　胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、ACEI和ARB可能使地高辛的血藥濃度上升；而奎尼丁通過(guò)置換作用可以使地高辛的血藥濃度增加1倍；螺內酯和NSAID可延長(cháng)地高辛的血漿半衰期；此外地高辛一般不宜和鈣鹽聯(lián)用，尤其忌與含鈣注射劑聯(lián)用。

　　抗凝血藥

　　華法林依賴(lài)多種CYP同功酶進(jìn)行代謝，故可與多種藥物或食物發(fā)生相互作用。其治療窗很窄，故治療過(guò)程中，應進(jìn)行嚴密監測，注意增加的藥物和食物品種的改變。

　　酒精、維生素、肝酶誘導劑可減弱華法林抗凝作用。含有維生素的蔬菜如深綠色蔬菜、豆類(lèi)、番茄等和某些植物油(如人造黃油、色拉油等)也可減弱華法林抗凝作用。消膽胺可降低華法林腸道吸收，減弱其抗凝作用。

　　肝酶抑制劑西咪替丁、紅霉素、酮康唑、胺碘酮、奎尼丁可增強華法林的抗凝血作用，引起出血，其中以胺碘酮最為危險，因其半衰期較長(cháng)，停止服用后，相互作用仍繼續發(fā)生。調脂藥貝特類(lèi)與華法林合用可能引起出血，應小心聯(lián)用。抗微生物藥甲硝唑、阿奇霉素、二、三代頭孢菌素等也可能加強華法林的抗凝作用，聯(lián)用時(shí)應注意監測。

　　血管緊張素轉化酶抑制劑

　　除了纈沙坦及替米沙坦不經(jīng)過(guò)肝酶CYP代謝外，其他藥物都經(jīng)過(guò)肝酶CYP不同亞型代謝，如厄貝沙坦和氯沙坦是CYP2C9的底物，依那普利是CYP3A4的底物，卡托普利是CYP2D6的底物。此類(lèi)藥物和保鉀利尿藥或補鉀藥聯(lián)用可引起高鉀血癥。

　　硝酸鹽類(lèi)

　　硝酸鹽可致血壓過(guò)低，如β受體阻滯劑和鈣拮抗藥。與5’磷酸二酯酶抑制藥聯(lián)用會(huì )產(chǎn)生危險的藥物相互作用，使硝酸鹽的降壓療效增強。此外，高劑量的硝酸甘油可通過(guò)改變抗纖維蛋白的活性而誘導肝素抵抗[4]。

　　鈣拮抗藥

　　維拉帕米抑制了P糖蛋白介導的地高辛腎臟排泄，從而提高了地高辛的濃度。維拉帕米與大部分β受體阻滯劑無(wú)相互作用，但可抑制脂溶性β受體阻滯劑的肝臟代謝、提高其血藥濃度。維拉帕米與哌唑嗪、奎尼丁聯(lián)用可引起嚴重低血壓。地爾硫卓與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，會(huì )加重竇房結的抑制和負性肌力作用，可致心動(dòng)過(guò)緩和嚴重的低血壓。有多數報道，當其與地高辛聯(lián)用時(shí)，能夠顯著(zhù)提高地高辛的穩態(tài)血藥濃度。

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