潰瘍性結腸炎屬中醫學(xué)“腸澼”、“腸風(fēng)”、“臟毒”等范圍，可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲為多見(jiàn)，李振華教授對潰瘍性結腸炎理論上和臨床治療上均有獨到的見(jiàn)解和經(jīng)驗。

　　李振華教授擅長(cháng)脾胃病、肝病、中醫急癥及疑難雜病治療。廣東省中醫院實(shí)施名醫工程，我們有幸拜李老為師，通過(guò)跟師隨診，深感李老有國醫大師風(fēng)范，中醫理論深厚，臨床經(jīng)驗豐富獨到。對潰瘍性結腸炎理論上和臨床治療上均有獨到的見(jiàn)解和經(jīng)驗。現總結如下。

　　一

　　主要學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)

　　（一）脾多虛證，胃多實(shí)證

　　李老常講：脾胃為后天之本，脾旺四季不受邪，善治者惟在調理脾胃。經(jīng)多年臨床對《內經(jīng)》所說(shuō)“虛則太陰，實(shí)則陽(yáng)明”體會(huì )深刻。濕熱蘊結類(lèi)似脾之實(shí)證，亦為本虛標實(shí)，虛以致實(shí)。脾虛主要是氣虛，甚則陽(yáng)虛，脾無(wú)陰虛而胃有陰虛。認為脾失健運和升清，主要責之于脾的功能氣（陽(yáng)）虛弱即脾氣虛甚至陽(yáng)虛。健脾藥物無(wú)論是淡滲健脾利濕，芳香化濁燥濕，益氣溫中化濕，以及大辛大溫之藥溫化寒濕，無(wú)不都在助脾氣或脾陽(yáng)。

　　脾胃相表里，關(guān)系密切，脾主運化，為胃行其津液，胃主受納，腐熟水谷，有助脾運化生氣血，脾主升清胃主降濁。脾病必涉及胃，胃病必涉及脾，相互影響，治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可單治一方。

　　重視濕熱互結。濕熱纏綿，病理是陰陽(yáng)寒熱矛盾交錯，治濕當以溫藥和之，助脾運以化濕。清熱宜苦寒燥濕清熱，但寒涼不宜太過(guò)而傷脾陽(yáng)。因脾虛才產(chǎn)生濕。濕郁阻滯氣機又可化熱，故濕熱蘊結病，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，病理矛盾交錯，復雜難治，病難速已。治療上祛濕當宜溫藥，清熱宜用苦寒，用清熱藥宜中病即止，過(guò)則苦寒損傷脾氣脾陽(yáng)，熱減宜及時(shí)加人健脾利濕之品，以治其本。同時(shí)佐以疏肝理氣，氣行則濕行，濕去則熱無(wú)所存。李教授運用這一觀(guān)點(diǎn)治療濕熱黃疸等多種濕熱病證，療效卓著(zhù)。

　　（二）治脾胃兼顧疏肝

　　無(wú)論情志傷肝，木郁克土，或飲食損傷脾胃，土壅木郁，均可致肝脾失調或肝胃不和，脾肝病變相互影響。故治療脾胃病時(shí)需佐以疏肝理氣之品，治療肝臟病時(shí)，亦必注意健脾和胃，病機重在肝、在脾、在胃，隨證治之。他在“七五”國家重點(diǎn)科技攻關(guān)項目“慢性萎縮性胃炎”的研究中，根據脾虛、肝郁、胃滯的病理特點(diǎn)，在治法上結論性地提出“脾宜健、肝宜疏、胃宜和”的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)。

　　（三）脾胃病診法精華

　　李老在診法上有豐富和獨到的經(jīng)驗，尤其在望舌診脈上更有研究。李老應診經(jīng)常不經(jīng)患者主訴常經(jīng)診脈即能診出主要癥狀，再加上望色、問(wèn)診、聞診四診合參，綜合分析，查明病理，提出治法、方藥，便使不少疑難雜癥迎刃而解。

　　在舌診上，若舌體胖大則為脾虛，再進(jìn)一步辨析為：①舌苔正常則為能食不能消，其病偏脾氣不能運化，甚則水濕排泄失常出現浮腫虛胖，或導致血脂高、脂肪肝，以至糖尿病、心腦血管病等；②舌質(zhì)淡苔薄白則為脾胃虛寒之證；③舌苔白膩則為脾胃氣虛陽(yáng)虛寒濕阻滯；④舌質(zhì)淡苔膩則為脾虛濕阻；⑤舌苔黃膩則為濕熱蘊結，并據苔黃之輕重，舌質(zhì)顏色的紅絳與淡白以辨其濕或熱的偏盛。

　　在診脈上，若舌體胖大苔膩診得脾胃脈弦，系逆脈，則為脾胃病久不愈之證；脈弦細舌質(zhì)淡舌體肥大，則易出現婦女更年期綜合征，等等。

　　（四）脾胃病用藥心法

　　治胃病加健脾之藥，治脾虛證宜加和胃之品，促使相輔相成，依病機之重點(diǎn)隨證用藥。胃陰虛證治療用藥宜清靈甘涼。理氣不溫燥而傷陰，養陰不滋膩而助濕，藥味宜輕，藥量宜小，清靈不蠻補，并據脾胃氣陰關(guān)系，在養胃陰的基礎上酌加益氣而不燥的藥物，用于胃陰虛的胃炎等病治療，收效顯著(zhù)。

　　重視辨證用藥，防止藥物引起的副作用。如用補藥時(shí)先看其有無(wú)食滯納呆的胃實(shí)證而能否受補；用克伐之藥，先注意其正氣強弱，是否因藥傷正；用寒涼之藥要注意有無(wú)傷脾胃之虛而損傷脾胃；用溫熱之藥，應防止陰虛內熱而傷陰，等等。總之，他常講“用藥如用兵”，要知己知彼，方能制勝。因而我們在臨床隨診中，幾乎未見(jiàn)到患者因服其藥而出現的副作用。

　　重視經(jīng)典著(zhù)作名言警句的臨床運用。李教授經(jīng)常強調對經(jīng)典著(zhù)作的警句不僅要記，而且要悟，才能臨床靈活運用。如脾胃病治療，“祛濕當以溫藥和之”；“祛濕不利小便，非其治也”；“黃家所得，從濕得之”；“諸病黃家，但利其小便”等警句。他的靈活運用，卓有成效，給我們留下了深刻的印象。

　　二

　　脾虛濕阻是潰瘍性結腸炎的首要病理基礎，脾腎陽(yáng)虛是主要病理轉歸

　　生理上脾主運化包括運化水谷精微與運化水濕兩方面。起病多因飲食不節或勞倦傷脾胃，或素體濕熱內蘊又感受暑濕熱毒之邪，或肝木郁克脾土，脾虛濕滯或濕阻氣機，郁而化熱。病理上“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，脾氣虛則生濕，濕阻氣機，郁而化熱，或氣滯血瘀，故而潰瘍性結腸炎的病變發(fā)展是以脾虛為先，再有水濕停滯，或有濕郁化熱，濕熱蘊結，或氣滯血瘀。

　　脾虛則脾失健運，水谷不化；濕滯氣郁則中滿(mǎn)腹脹、腸鳴。脾虛清陽(yáng)不升則中氣下陷，而疲乏無(wú)力、倦怠、腹瀉或溏便；濕阻郁熱傷及陰絡(luò )腸膜則會(huì )有黏液血便。故脾虛為本，濕阻濕熱互結，氣滯血瘀是脾虛繼發(fā)的病理變化。

　　葉天士云“濕熱纏綿，病難速已”，濕熱為什么難治？濕為脾氣虛引起，濕為陰邪，為實(shí)邪，阻滯氣機會(huì )化熱，所以“脾虛”病理上有三個(gè)層次：

　　脾虛（第一層次）→生濕（第二層次）→化熱（第三層次）

　　脾虛為本，濕熱為標，治療先祛濕熱，故在急性期可用三黃解毒湯，茵陳、虎杖等苦寒清熱燥濕，但要中病即止，多則傷脾。濕盛熱清改用五苓散，五苓散為化氣利水治脾陽(yáng)虛水濕氣化不利之方，用辛溫之桂枝助脾陽(yáng)，助膀胱氣化。李老集多年臨床經(jīng)驗，用藥之道遵《金匱》言“祛濕當以溫藥和之”，“祛濕不利小便，非其治也”的治療原則，取得了良好臨床療效。

　　脾胃的陽(yáng)氣與腎陽(yáng)有密切關(guān)系。“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”，腎陽(yáng)（即命門(mén)之火）能助脾胃腐熟運化水谷，但腎陽(yáng)又需脾陽(yáng)運化水谷之精微以作其旺盛之源。兩者互相促進(jìn)，相輔相成。如泄瀉日久，脾胃陽(yáng)虛，水谷精微輸布失常，常累及腎陽(yáng)不足，火不生土，則納化力弱，谷氣下流，泄瀉復作。腎陽(yáng)虧虛，反使脾胃之陽(yáng)更虛。脾腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，陰寒則盛，故于每天黎明之際，大自然陽(yáng)氣未復，陰氣盛極之時(shí)，即令人腸鳴。這種泄瀉其病理和腎有關(guān)，故古人亦稱(chēng)“腎泄”。因其黎明即瀉，瀉有定時(shí)，亦稱(chēng)“五更瀉”、“雞鳴瀉”。

　　情志失調、憤怒這一精神因素，也是引起潰瘍性結腸炎的另一種病理。多因脾胃素虛，如一時(shí)過(guò)于憤怒，怒則傷肝，肝氣失其疏泄條達，則橫逆乘脾犯胃，虛者愈虛，腐熟運化功能失常，隨時(shí)即發(fā)生泄瀉。臨床除脾虛癥狀，伴見(jiàn)噯氣、痛則欲便、瀉后痛減、口苦脈弦的癥狀。失于及時(shí)治療，故每遇憤怒，泄瀉即作。張景岳在分析這種泄瀉病理時(shí)說(shuō)：“凡遇憤怒即發(fā)生泄瀉者……此肝脾兩臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。可見(jiàn)精神因素與泄瀉的發(fā)生和加重有一定關(guān)系。

　　綜上所述，潰瘍性結腸炎，時(shí)溏時(shí)泄，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈者，腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重，其病理主要為脾胃虛弱、脾虛濕阻，脾腎陽(yáng)虛，肝氣乘脾三個(gè)方面，亦即臨床辨證治療的內在病理依據。

　　三

　　健脾溫腎法是治療潰瘍性結腸炎的基本思路

　　基于以上病理分析與實(shí)踐，李老治療潰瘍性結腸炎的基本思路是健脾利濕、溫腎止瀉法。常用五苓散和平胃散（胃苓湯）、理中湯、四神丸、香連丸等合方與病機環(huán)環(huán)相扣，根據病情發(fā)展的階段有所側重。

　　五苓散（《古今名醫方論》）：“五苓散一方，為逐內外水飲之首劑”，方用白術(shù)以培土，土旺而陰水有制也；茯苓以益金，金清而通調水道也；桂枝性味辛熱，通達下焦，味辛則能化氣，性熱專(zhuān)主流通，州都溫暖，寒水自行；再以澤瀉、豬苓之淡滲者佐之，禹功可奏也。有津液運行失常而致者，用五苓散通陽(yáng)化氣，從而津液運行復常，正合《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”可見(jiàn)膀胱氣化功能正常與否，其義有二：首先膀胱所藏之津液，在氣化作用下，復歸津液運行之軌道，其濁者，排出體外，反此為病；再者，膀胱所藏津液，其來(lái)源大致有小腸泌別清濁，而滲入膀胱；飲入于胃，由脾上輸于肺，由肺而通調水道下輸膀胱；腎為水臟，對膀胱有供養和促進(jìn)作用，源流若是，而膀胱能藏與否，亦賴(lài)其氣化功能。潰瘍性結腸炎脾虛水濕停滯，病情遷延，日久脾病及腎，或素體腎陽(yáng)虛，腸鏡見(jiàn)黏膜有多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水腫，病變大多從直腸開(kāi)始，且呈彌漫性分布。五苓散通陽(yáng)化氣、利小便而減輕腸道水腫，達到“利小便而實(shí)大便”的療效，筆者身患潰瘍性結腸炎，經(jīng)李老用該方治療后有親身感受，有“內證實(shí)驗”的體會(huì )。

　　平胃散：《古今名醫方論》認為，“平胃散治濕淫于內，脾胃不能克制，有積飲痞膈中滿(mǎn)者。”

　　四神丸合附子理中丸：溫補脾腎之陽(yáng)，脾主固攝，腎主收藏，加強脾腎的功能。

　　香連丸：清熱燥濕止瀉。

　　李老習慣燥濕健脾用白術(shù)，再溫一些用蒼術(shù)；辛溫大熱藥用干姜、丁香，更熱則要用大辛大溫之附子，附子溫脾腎之陽(yáng)，但防止過(guò)膩。攻而不過(guò)，補而不膩，熱而不燥。干姜先用5～6g，藥對癥后再漸加量，腹瀉收斂而不過(guò)澀，訶子肉不過(guò)10g，寒而不過(guò)苦，黃連不過(guò)5～6g。治療過(guò)程中一定要注意藥物本身不能損傷脾胃。黏液膿血便加黑地榆、干姜、烏賊骨。

　　四

　　病案舉例

　　女，56歲。2004年9月初診，因生氣、飲食不節、食生冷水果和油膩食物，或喝啤酒后發(fā)病，腹痛，痛則腹瀉，腹瀉黏液膿血便，多至每天10次，疲倦畏寒，四肢乏力，舌體胖大，苔白膩，脈沉細。腸鏡檢查符合潰瘍性結腸炎改變。

　　辨證：脾虛濕滯，脾腎陽(yáng)虛。

　　治則：健脾利濕，溫補脾腎。

　　處方：炒白術(shù)（土）10g，云苓15g，澤瀉12g，豬苓10g，桂枝5g，蒼術(shù)、川樸各10g，五味子、破故紙各20g，吳茱萸5g，煨豆蔻10g，炒薏苡仁30g，訶子肉12g，木香、黃連各6g，黑地榆15g，烏賊骨10g，干姜8g，甘草3g，大棗5枚。

　　上方連續服用20劑，患者精神明顯好轉，小便利，大便次數逐漸減少，膿血便消失，舌象有所改善。減去黑地榆，守方又服用20劑，腹痛消失，黏液便消失，每天大便1次，大便成形，食欲精神一切恢復正常。治療期間及康復后囑患者忌食辛辣、油膩、生冷和不易消化食物。繼續服用四神丸2個(gè)月，近期隨訪(fǎng)一切正常。