張某,女,32歲。2014年11月6日請導師劉清泉教授會(huì )診。
患者主訴間斷發(fā)熱伴皮疹1周。患者1周前,無(wú)明顯誘因出現惡寒身痛,隨即出現發(fā)熱,體溫至39℃以上。自服解熱藥物可汗出熱退,退熱后熱勢再起。伴見(jiàn)惡心,食欲不佳。因發(fā)熱反復不愈,遂就診于某醫院感染科,發(fā)熱原因未查明,考慮存在感染性休克,遂轉入ICU治療。既往體健。否認疫區旅行史,否認傳染源接觸史。
患者入住ICU后,病情變化如下:
2014年11月2日晚上入ICU,完善病原學(xué)等相關(guān)檢查。WBC>20×109/L,予經(jīng)驗性抗感染(使用泰能)及中心靜脈補液,患者對補液反應良好。經(jīng)補液后心率下降,血壓上升。
2014年11月3日:查看患者,鼻導管吸氧,中心靜脈補液狀態(tài)。神清,精神可,可與交流,并行中醫四診。望診可見(jiàn)頸后、前胸散在淡紅色皮疹。問(wèn)診刻下癥狀,覺(jué)惡寒,無(wú)汗,周身疼痛,咽部微痛(察其咽部無(wú)紅腫,扁桃體正常),口干不渴,惡心,不欲飲食,飲少量溫水,一次飲水過(guò)多即惡心欲嘔。無(wú)腹滿(mǎn)大便干結癥狀,視其尿袋尿色清亮。雙脈沉細,舌質(zhì)暗偏紅,苔薄白膩。
按“十問(wèn)歌”有“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗”,“汗”是一個(gè)體征,可以通過(guò)望診和觸診來(lái)感知。“小便”的量、質(zhì)、色,也應歸屬于體征,而且目前的臨床環(huán)境,只有ICU最便于做到觀(guān)察這一體征,這一體征是問(wèn)診是所不能準確把握的。
西醫醫生不關(guān)注是否有汗、是否身痛、是否惡寒、喝水之后是否舒服。最多在第一次問(wèn)病史時(shí)當作發(fā)熱的伴見(jiàn)癥狀問(wèn)一句。并且判斷病人入量不足之后,會(huì )鼓勵患者多喝水,只要胃腸沒(méi)有嚴重病變就可以使用,不關(guān)注喝完水之后的感受。因為這些癥狀不能指導西醫學(xué)的診斷和治療。反之,中醫學(xué)非常關(guān)注這些癥狀。
有一些癥狀,中西醫都會(huì )關(guān)注,但看到同一個(gè)現象之后,做出的反應是不同的。比如對于小便的色質(zhì),患者小便色深,中醫學(xué)反應是有熱,西醫學(xué)更多考慮容量不足;如某患者小便色正常,但白班的8小時(shí),總量不足200毫升,中醫師可能熟讀《傷寒論》知道“小便少”的種種方子,諸如五苓散什么的,但不一定能意識到這個(gè)人小便少了。ICU醫師看到這現象是必須找原因,而且要予以處理的:心衰了?腎衰了?入量不夠了?尿管堵了?對于尿管里出現了沉渣,沒(méi)有經(jīng)過(guò)西醫學(xué)訓練的中醫師是不會(huì )去關(guān)注的,但ICU醫師會(huì )去看,發(fā)現沉渣會(huì )考慮是否泌尿系感染了,需要復查尿常規或進(jìn)一步更換尿管行管尖培養。
2014年11月4日隨劉清泉教授門(mén)診,請教此病例,感覺(jué)典型傷寒(劉清泉教授認為不能排除H3N2),可以用麻黃湯合小柴胡湯(或者麻黃附子細辛湯合小柴胡湯,因為脈沉細)。次日再看病人時(shí),證候已發(fā)生改變。
補充說(shuō)明,11月3日,此病人之監護經(jīng)常報警,我多次去床旁查看患者,發(fā)現是患者淺睡后,呼吸次數可達42次/分,是呼吸次數太快的報警。但輕輕喚醒病人,問(wèn)之也沒(méi)有覺(jué)得喘憋難受。此是否已經(jīng)預兆著(zhù)ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)的出現了呢?
據了解,11月4日下午,患者體溫再次升高到39℃,呼吸次數大于30次/分,出現ARDS,心率增快至140次/分,血壓下降。當即予氣管插管呼吸機輔助通氣、CRRT腎替代治療、并行PICCO監測心排,予血管活性藥物維持血壓。患者目前不能排除傳染病,故轉入可以通風(fēng)的病房,并進(jìn)一步完善更多的病原培養。
按對于病人從11月3日到11月5日的劇烈變化,不知怎樣去解釋。病人未入院時(shí)的一周,反復發(fā)熱,屢用解熱藥物使汗出,并且飲食攝入很少。在這種身體營(yíng)養不能得到補給的情況下,患者未出現ARDS,收入感染科通過(guò)外周補液,也未出現ARDS,為什么進(jìn)入ICU,有這么多先進(jìn)支持設備,監測CVP病通過(guò)中心靜脈較精確的補液糾正電解質(zhì)紊亂,為什么會(huì )突然加重了?
首先,按照感染性休克的治療指南,患者所用的治療都是準確無(wú)誤的。除了一直未篩除陽(yáng)性病原,只能根據經(jīng)驗使用并調整抗生素之外,沒(méi)有失誤和治療不當之處。筆者從中醫學(xué)的角度進(jìn)行了這樣的思考。外感熱病,表邪仍在,就應該通過(guò)肌表汗出而解,病人始終有表證,入ICU時(shí)也未見(jiàn)明顯里證。人體氣機有其升降出入,表邪不解,氣機不能外達,根據指標大量補液,液體不能隨氣機而布散于表,氣機之出廢則以氣機之升代償之。肺主皮毛,津液不能布散于皮毛則內逆于肺,故出現ARDS。如果此患者入ICU后,已得到了現代醫學(xué)所有恰當的支持治療。發(fā)現其表證仍在,配合麻黃湯(或麻黃附子細辛湯)合小柴胡湯,祛其表邪,是否能避免后續的病情惡化呢?這個(gè)問(wèn)題需要臨床實(shí)踐來(lái)回答。
11月5日劉清泉教授會(huì )診:患者鎮靜狀態(tài),呼吸機、血濾支持治療,多巴胺、去甲腎維持血壓。面紅,目赤,前胸及四肢紅疹隱隱,舌質(zhì)淡。PICCO顯示體溫:36℃。可自主排水樣便,1次/天,小便少。四肢冰涼,胸腹灼熱。脈數。
按多種臟器支持治療下的證候會(huì )發(fā)生變化。敘述如下:神志,行有創(chuàng )機械通氣治療患者必須配合鎮靜治療,鎮靜后的患者與昏迷表現無(wú)異常,必須問(wèn)主管醫師或閱讀病歷來(lái)判斷;體溫,發(fā)熱的患者,在行CRRT(連續腎臟替代療法)治療時(shí),血溫會(huì )下降,如果調低血濾溫度也是物理降溫的一種方法,此時(shí)沒(méi)有人知道撤掉CRRT的體溫應該是多少;小便,行CRRT治療的患者,起初小便可能改變不明顯,但慢慢會(huì )出現小便量少,這是機體對CRRT的暫時(shí)性依賴(lài)表現;舌象,液體復蘇后舌象也會(huì )改變,溫病典型的舌象會(huì )消失,舌質(zhì)會(huì )轉淡;脈象,凡是使用血管活性藥物后的脈象必變化,脈率、脈管力度、脈之浮沉部位都會(huì )變。而且,經(jīng)口咽有創(chuàng )通氣的患者,口中會(huì )有氣管插管、牙墊及固定于口周的膠布,這時(shí)的望舌只能管中窺豹。這些現代醫學(xué)干預之下的臨床證候改變,是中醫臨床醫師尤其中醫ICU醫師必須面對的。其實(shí),在種種治療下,西醫也面臨著(zhù)《內科學(xué)》所描述的典型癥狀臨床已很少存在。
劉清泉教授辨證分析:面紅目赤,故知熱盛,熱聚于中,故見(jiàn)胸腹灼熱,手足冰涼。熱由氣分波及營(yíng)分,故見(jiàn)紅疹隱隱。疹色紅亦是熱邪之征,若熱在血分,疹色會(huì )更深。以白虎加人參湯加減。
處方:生石膏100克,知母10克,紅人參30克,炙甘草6克,赤芍30克,丹皮15克,生大黃15克,柴胡15克,青蒿30克,銀花60克。6劑,水煎服,每日服用2劑,6小時(shí)服用1次。
另予:紫雪散1.5克,每日2次,以湯藥送服。
按:筆者在幫劉清泉教授寫(xiě)方時(shí),將白虎加人參湯中之人參改為了西洋參,劉清泉教授教導云:“液體復蘇之后,已經(jīng)不缺陰液,這時(shí)候要用紅參助氣化,把所補液體化生為對人體有用的津液。此人剛入ICU時(shí)的舌象肯定不是現在所見(jiàn)的淡舌,大量補液后舌象會(huì )由紅轉淡。ICU的病人補液量都很多,每人每天用紅人參30克煮水喝,會(huì )有獲益。對于大便不通的,可以加上大黃,發(fā)熱的可以加入銀花。”
劉清泉教授闡述方義:“病人正氣已傷,故出現休克、ARDS,要用白虎加人參湯。熱邪已波及營(yíng)分,須加入營(yíng)血分的藥赤芍和丹皮,銀花和青蒿透熱轉氣。加入柴胡有四逆散之義,患者胸腹灼熱四肢冰涼,屬于熱深厥深,用四逆散開(kāi)達氣機,此處用大黃替代枳實(shí),解毒瀉熱力量更強。”
服藥后反應:患者服藥1天后,疹色即消退,逐漸下調藥物及臟器支持力度,服藥第三日已撤離臟器支持,患者諸癥轉佳,可下床活動(dòng),進(jìn)食米粥,遂轉入感染科病房善后治療。
清熱燥濕,活血消腫,祛風(fēng)止癢。用于因風(fēng)濕熱毒瘀阻引起的濕疹滲出不多者。
健客價(jià): ¥26清熱祛風(fēng),除濕止癢。用于風(fēng),濕,熱而致的蕁麻疹,濕疹,皮膚瘙癢。
健客價(jià): ¥10.5清熱祛風(fēng),除濕止癢。用于風(fēng),濕,熱而致的蕁麻疹,濕疹,皮膚瘙癢。
健客價(jià): ¥18清熱祛風(fēng),除濕止癢。用于風(fēng),濕,熱而致的蕁麻疹,濕疹,皮膚瘙癢。
健客價(jià): ¥15清熱祛風(fēng),除濕止癢。用于風(fēng)濕,熱而致的蕁麻疹,濕疹,皮膚瘙癢。
健客價(jià): ¥18清熱祛風(fēng),除濕止癢。用于風(fēng),濕,熱而致的蕁麻疹,濕疹,皮膚瘙癢。
健客價(jià): ¥12.5用于濕疹、神經(jīng)性皮炎、異位性皮炎及皮膚瘙癢癥。
健客價(jià): ¥23用于局限性瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、慢性濕疹。
健客價(jià): ¥5用于局限性搔癢癥、神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎以及慢性濕疹。
健客價(jià): ¥9.91.各類(lèi)濕疹:急、慢性濕疹、嬰幼兒濕疹等。2.各類(lèi)皮炎:神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等。3.皮膚瘙癢癥、外陰瘙癢癥等。4.其他皮膚病:痤瘡(粉刺)。丘疹性蕁麻疹、凍瘡紅斑等。
健客價(jià): ¥10皮膚外用藥。適用于蟲(chóng)咬皮炎、濕疹、瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、丘疹性蕁麻疹等,也可用于肩胛酸痛、肌肉痛及燙傷后的皮膚疼痛。
健客價(jià): ¥16.51.各類(lèi)濕疹:急、慢性濕疹、嬰幼兒濕疹等。 2.各類(lèi)皮炎:神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等。 3.皮膚瘙癢癥、外陰瘙癢癥等。 4.其他皮膚病:痤瘡(粉刺)。丘疹性蕁麻疹、凍瘡紅斑等。
健客價(jià): ¥6本品具有具有消炎、鎮痛、止癢、抗菌、局部麻醉等作用。用于蟲(chóng)咬皮炎、丘疹性蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、 神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢等。
健客價(jià): ¥6用于蟲(chóng)咬皮炎、濕疹、瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、丘疹性蕁麻疹等,也可用于肩胛酸痛、肌肉痛及燙傷后的皮膚疼痛。
健客價(jià): ¥24用于蟲(chóng)咬皮炎、濕疹、瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、丘疹性蕁麻疹等,也可用于肩胛酸痛、肌肉痛及燙傷后的皮膚疼痛。
健客價(jià): ¥16.8用于蟲(chóng)咬皮炎、濕疹、瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、丘疹性蕁麻疹等,也可用于肩胛酸痛、肌肉痛及燙傷后的皮膚疼痛。
健客價(jià): ¥42.5用于過(guò)敏性疾病,如蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢。
健客價(jià): ¥5用于手足癬、體癬、股癬、花斑癬和濕疹。
健客價(jià): ¥17用于蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢等過(guò)敏性疾病。
健客價(jià): ¥6.5清熱解毒,燥濕止癢。適用于濕熱內蘊所引起的丘疹性蕁麻疹,夏季皮炎等皮膚瘙癢癥狀。
健客價(jià): ¥38消風(fēng)清熱,除濕止癢。主治丘疹樣蕁麻疹,也用于濕疹、皮膚瘙癢癥。
健客價(jià): ¥24消風(fēng)清熱,除濕止癢。主治丘疹樣蕁麻疹,也用于濕疹、皮膚瘙癢癥。
健客價(jià): ¥34消風(fēng)清熱,除濕止癢。主治丘疹樣蕁麻疹,也用于濕疹、皮膚瘙癢癥。
健客價(jià): ¥16消風(fēng)清熱,除濕止癢。主治丘疹樣蕁麻疹,也用于濕疹、皮膚瘙癢癥。
健客價(jià): ¥15.5