發(fā)熱很少是單一病理過(guò)程，腫瘤與結締組織病在發(fā)熱過(guò)程中可夾雜感染因素，致使臨床表現復雜，但絕大多數根據臨床特點(diǎn)與全面檢查后仍可明確診斷。了解原因不明發(fā)熱病因分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。根據熱程、熱型與臨床特點(diǎn)，可分為急性發(fā)熱(熱程小于2周)、長(cháng)期發(fā)熱(熱程超過(guò)2周，且多次體溫在38℃以上)、和反復發(fā)熱(周期熱)。一般認為急性發(fā)熱病因中感染占首位，其次為腫瘤、血管-結締組織病。這三類(lèi)病因概括了90%原因不明發(fā)熱的病因診斷。感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數，以細菌引起的全身性感染、局限性膿腫、泌尿系感染、膽道感染為多見(jiàn)，結核病居第二位，其中肺外結核遠多于肺結核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現者，依次為淋巴瘤、惡性組織細胞瘤和各種實(shí)質(zhì)性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高。

　　原因不明發(fā)熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷，熱程長(cháng)短對診斷具有較大的參考價(jià)值。感染性疾病熱程相對為最短。如熱程短，呈漸進(jìn)性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見(jiàn)。熱程長(cháng)，無(wú)中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現者，則有利于血管-結締組織病的診斷。在原因不明發(fā)熱診治過(guò)程中，要密切觀(guān)察病情，重視新出現的癥狀和體征，并據此做進(jìn)一步檢查，對明確診斷很有意義。

　　一、病史與體格檢查

　　詳細詢(xún)問(wèn)病史(包括流行病學(xué)資料)，認真系統地體格檢查非常重要。如起病緩急，發(fā)熱期限與體溫的高度和變化。有認為畏寒多數提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒，說(shuō)明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰則常見(jiàn)于嚴重的細菌感染(肺炎雙球菌性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等)、瘧疾、輸血或輸液反應等。在結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染則少見(jiàn)。一般不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。發(fā)熱同時(shí)常伴有頭昏、頭暈、頭痛、乏力、食欲減退等非特異癥狀，無(wú)鑒別診斷意義。但是定位的局部癥狀，有重要參考價(jià)值。如發(fā)熱伴有神經(jīng)系統癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激征等，則提示病變在中樞神經(jīng)系統，應考慮腦炎、腦膜炎。老年患者有嚴重感染時(shí)，常有神志變化，而體溫不一定很高值得注意。

　　詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，如發(fā)病地區、季節、年齡、職業(yè)、生活習慣、旅游史，與同樣病者密切接觸史、手術(shù)史、輸血及血制品史、外傷史、牛羊接觸史等，在診斷上均有重要意義。有時(shí)一點(diǎn)的發(fā)現即可提供重要的診斷線(xiàn)索。

　　二、分析熱型

　　臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型，在病程進(jìn)展過(guò)程中，熱型也會(huì )發(fā)生變化。因此，了解熱型對于診斷、判斷病情、評價(jià)療效和預后，均有一定的參考意義。

　　(一)按溫度高低(腋窩溫度)

　　分為低熱型(<38℃)中熱型(38-39)、高熱型(39～40℃)、超高熱型(>40℃)。

　　(二)按體溫曲線(xiàn)形態(tài)分型

　　如稽留熱、弛張熱、間歇熱、雙峰熱、消耗熱、波狀熱、不規則熱等。熱型的形成機理尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質(zhì)有關(guān)。決定病變性質(zhì)的因素為內生致熱原產(chǎn)生的速度、量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調定點(diǎn)上移的高度和速度。

　　三、區別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱

　　(一)感染性發(fā)熱

　　感染性發(fā)熱多具有以下特點(diǎn)：

　　1、起病急伴有或無(wú)寒戰的發(fā)熱。

　　2、全身及定位癥狀和體征。

　　3、血象：白細胞計數高于1.2x109/L，或低于0.5109/L。

　　4、四唑氮藍試驗(NBT)：如中性粒細胞還原NBT超過(guò)20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別。(正常值<10%)應用激素后可呈假陰性。

　　5、C反應蛋白測定(CRP)：陽(yáng)性提示有細菌性感染及風(fēng)濕熱，陰性多為病毒感染。

　　6、中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高：正常值為0～37，增高愈高愈有利于細菌性感染的診斷，當除外妊娠、癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應用激素后可使之升高或呈假陽(yáng)性。

　　(二)非感染性發(fā)熱

　　非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn)：

　　1、熱程長(cháng)超過(guò)2個(gè)月，熱程越長(cháng)，可能性越大。

　　2、長(cháng)期發(fā)熱一般情況好，無(wú)明顯中毒癥狀。

　　3、貧血、無(wú)痛性多部位淋巴結腫大、肝脾腫大。

　　四、實(shí)驗室和輔助檢查

　　要根據具體情況有選擇地進(jìn)行，結合臨床表現分析判斷。如血常規、尿常規、病原體檢查(直接涂片、培養、特異性抗原抗體檢測、分子生物學(xué)檢測等)X線(xiàn)、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查，組織活檢(淋巴結、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。

　　對大多數發(fā)熱患者診斷性治療并無(wú)診斷價(jià)值。鑒于臨床上治療問(wèn)題，對長(cháng)期發(fā)熱原因不明者，除腫瘤外，可以進(jìn)行診斷性治療。但必須持慎重態(tài)度，選擇特異性強、療效確切、副作用最小的藥物，如甲硝酸治療阿米巴肝病、抗瘧藥治療瘧疾。大多用于診斷性治療藥物有抗生素、抗原蟲(chóng)藥、抗風(fēng)濕藥等，這些藥物均有副作用(如藥熱、皮疹、肝功能損害、造血器官損害等)，如應用不當，反而延誤病情。須注意此方法有它的局限性，就診斷而言，特效治療的結果，一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者，用氯隆正規治療無(wú)效，認為瘧疾的可能性很小。