對GFR下降的患者二甲雙胍較胰島素更安全？

2014-04-15 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在對大量的2型糖尿病患者的研究數據資料的分析中發(fā)現：二甲雙胍比胰島素更能降低心血管疾病風(fēng)險；降低全因死亡率；減少重癥感染/或酸中毒的風(fēng)險。

　　在一項持續4年的觀(guān)測研究中，瑞典哥德堡大學(xué)薩爾格學(xué)院醫學(xué)系的NilsEkstr?m博士和他的同事們對瑞典全部登記51675名糖尿病患者數據進(jìn)行調查。7月13日作者在BritishMedicalJournal上報告了相關(guān)結果。

　　與其他降糖藥物相比，他們發(fā)現：即使是患有輕度的腎損害的患者，二甲雙胍治療組降低了全因死亡率、酸中毒和重癥感染風(fēng)險，因此，支持了新興的國際共識：二甲雙胍對于這類(lèi)人群的使用是安全的，盡管目前美國食品和藥物管理局把該人群列為該藥禁忌癥。

　　NilsEkstr?m博士說(shuō)，從他們的研究中，能夠證實(shí)二甲雙胍的有益作用。現實(shí)中30000多例服用二甲雙胍患者的例子，可以證明這一結果。“在腎損害的患者中，二甲雙胍的有效性和安全性的現有數據更為有限。這是一個(gè)重要信息，揭示在已經(jīng)被列為該藥物禁忌的患者中二甲雙胍的有益的作用。“

　　研究結果

　　整個(gè)研究對象平均年齡為65.3歲，平均糖尿病病程9.4年，平均血紅蛋白7.3%。28%的患者單獨服用二甲雙胍，24%的患者單獨接受胰島素治療，10%的患者單獨服用其他的口服降糖藥降糖。余下的接受聯(lián)合治療，包括二甲雙胍和/或胰島素。（80%的其他口服藥為磺脲類(lèi)藥物。）平均隨訪(fǎng)時(shí)間為3.9年。

　　在做傾向指數調整后，胰島素單藥治療組與二甲雙胍單藥治療組相比，心血管疾病風(fēng)險明顯提高（風(fēng)險比（HR），1.18；95%可信區間，1.07-1.29）；全因死亡率明顯升高（HR,1.34;95%可信區間，1.19-1.50），

　　各種酸中毒/嚴重感染機會(huì )明顯增多（HR，1.28；95%可信區間，1.14-1.43）。P值均小于0.01.單用胰島素治療組發(fā)生致命的酸中毒/重癥感染的幾率也比單用二甲雙胍組的高（HR,1.45，95%可信區間，1.07-1.97；P=0.019）。

　　Ekstrom博士和他的同事們報告，與單獨二甲雙胍治療組相比，單獨其他口服藥物組的全因死亡率出現邊緣性的顯著(zhù)升高。（HR，1.13；95%CI，1.01-1.27；P=0.032）

　　在輕度腎損害患者中（評估腎小球濾過(guò)率為45-60ml/min/1.73m2）,與其他治療相比，二甲雙胍基礎治療與低風(fēng)險酸中毒/嚴重感染和全因死亡率相關(guān)，P值均小于0.05。

　　作者指出，在腎損害比較嚴重但應用二甲雙胍治療的患者中（評估腎小球濾過(guò)率為30-45ml/min/1.73m2），沒(méi)有發(fā)現全因死亡率、酸中毒/嚴重感染和心血管疾病風(fēng)險升高。但是人數太少不具統計學(xué)意義。

　　與國際指南不相符

　　康涅狄格州紐黑文市耶魯醫院耶魯糖尿病中心負責人，兼耶魯大學(xué)醫學(xué)院醫學(xué)教授SilvioE.Inzucchi博士在一次采訪(fǎng)中提到，這些研究結果出現在國際指南對于二甲雙胍在應用于腎損害患者的禁忌癥定義不嚴格的時(shí)候。

　　Inzucchi博士說(shuō)，“來(lái)源于瑞典醫療數據庫資料回顧性分析結果支持了之前二甲雙胍應用于輕度腎損害患者安全有效的發(fā)現，這一定堅定了我們需要制定關(guān)于2型糖尿病重要藥物使用更加合理、循證的指南。”

　　對于二甲雙胍的憂(yōu)慮問(wèn)題可以追述到另一個(gè)雙胍類(lèi)藥物-降糖靈，在被證實(shí)與乳酸中毒有關(guān)之后，七十年代末被迫退出市場(chǎng)。美國食品藥品管理局注冊二甲雙胍商標知道1994年才被批準，并設立腎臟疾病禁忌癥標準為肌酐水平臨界值：女性為大于等于1.4mg/dL，男性為大于等于1.5mg/dL。

　　然而，基于新興的數據，在出版的BritishMedicalJournal上發(fā)布新聞：其他國家已經(jīng)重新修訂了臨床指南，納入廣泛使用的間接腎功能測量指標-評估腎小球濾過(guò)率，放寬了應用二甲雙胍的臨界值。2010年，英國國家衛生與臨床評價(jià)機構推薦當肌酐超過(guò)130umol/L（1.5mg/dL）或評估腎小球濾過(guò)率下降至45mL/min/1.73m2時(shí)，需要檢測二甲雙胍的濃度；如果肌酐超過(guò)150umol/L（1.7mg/dL）或評估腎小球濾過(guò)率下降至30mL/min/1.73m2時(shí)，立即停用二甲雙胍。澳大利亞和加拿大也出版了類(lèi)似的以評估腎小球濾過(guò)率為依據的指南。

　　在六月出版的2型糖尿病管理的一個(gè)重要的聲明中，美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）/歐洲糖尿病研究會(huì )（ASD）支持了新指南。

　　Inzucchi博士是美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）/歐洲糖尿病研究會(huì )（ASD）的首席作者，他和來(lái)自耶魯醫學(xué)院的KasiaLipska博士以前曾經(jīng)發(fā)表了一篇文章，詳細闡述了二甲雙胍和腎損害相關(guān)證據，他們和其他的美國專(zhuān)家一道正在向美國食品藥品管理局申請修訂指南。

　　然而，Inzucchi博士強調，盡管數據提示腎小球濾過(guò)率降至45ml/min/1.73m2時(shí)小心使用二甲雙胍是安全的，但在腎小球濾過(guò)率降至30-45ml/min/1.73m2時(shí)，慎用或減少用藥劑量；腎小球濾過(guò)率降至30ml/min/1.73m2以下時(shí)停藥。

　　此外，“在急性感染、脫水、缺氧的情況下，不應該服用二甲雙胍（還有許多其他的藥物）。”病人的選擇仍然重要，Inzucchi博士認為。“我們會(huì )避免依從性差的患者，因為這些人的隨訪(fǎng)有問(wèn)題。而且如果預期患者腎功能出現迅速惡化或者波動(dòng)，必須避免應用二甲雙胍。”

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