分級診療制度為基本醫療衛生制度之首，分級診療制度的構建是提升衛生體系服務(wù)效率的核心戰略，其對于深化衛生體制改革而言尤為重要，而醫聯(lián)體正是推進(jìn)分級診療的最為有效的突破口。目前,全國各地有關(guān)醫聯(lián)體的政策制定與實(shí)施進(jìn)行得如火如荼。本研究在分級診療的大背景下，以云南省臨滄市云縣實(shí)際調研情況為例，結合社會(huì )分工理論，分析當前縣級醫院醫聯(lián)體的實(shí)施現狀、問(wèn)題與挑戰，并提出相應的對策建議，從而促進(jìn)分級診療的更好實(shí)現。

一、云縣縣級醫院醫聯(lián)體

云南省從2013年開(kāi)始實(shí)行縣鄉村一體化醫聯(lián)體模式。隨著(zhù)2014年3月《云南省縣鄉醫療服務(wù)一體化管理指導意見(jiàn)（試行）》頒布，在全省各地共選取了245個(gè)縣城附近的鄉鎮衛生院創(chuàng )建“百鄉醫療服務(wù)一體化管理”示范點(diǎn)。與此同時(shí)調研地云縣借此契機，開(kāi)展由多元主體共同搭建的以“分級診療”和“體現公立醫院公益性”為設計目標的頂層方案規劃，期望可以將縣級公立醫院作為連接城市大型醫院與基層醫療衛生機構的橋梁和紐帶。

1、發(fā)揮政府主體作用，統籌規劃促進(jìn)資源下沉

通過(guò)轉變政府職能，實(shí)施全面放權。明確界定政府和醫院的權責關(guān)系，將鄉（鎮）衛生院的管理權、經(jīng)營(yíng)權、人事權和分配權讓渡給縣人民醫院。政府主要負責協(xié)助醫療機構運營(yíng)監察，縣衛生計生局從政府行政主管部門(mén)的直接管理轉變?yōu)樾袠I(yè)管理。醫聯(lián)體中的醫療機構合作更需要文化軟實(shí)力的融合，在實(shí)際建設中也是需要時(shí)間磨合與考驗。

在政府的統籌規劃下整合縣、鄉、村醫療資源：經(jīng)營(yíng)管理實(shí)現錯位發(fā)展，破除醫療機構“各自為陣”。對全縣12鄉（鎮）衛生院醫療衛生資源進(jìn)行優(yōu)化整合，實(shí)行“三點(diǎn)三片區”規劃設置，并對其醫療服務(wù)進(jìn)行定位，及時(shí)有效提供覆蓋全范圍內的基層衛生服務(wù)供給。建立緊密型縣鄉村醫療衛生服務(wù)一體化管理的新格局和新模式，以縣級醫院為核心樞紐，從技術(shù)、設備、經(jīng)營(yíng)等多方面全方位扶持，加強鄉鎮衛生院內部管理機制并強化服務(wù)意識，確保承擔公共衛生服務(wù)的能力。從供給側的角度提升縣域內醫療衛生服務(wù)能力，降低就診患者費用，有效實(shí)現了縣級醫院醫聯(lián)體“一盤(pán)棋”的管理模式，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療的實(shí)施。

2、創(chuàng )新管理模式，加大力度保障醫療隊伍活力

創(chuàng )新管理模式，增添醫療隊伍活力。云縣人民醫院將12個(gè)鄉鎮衛生院納入云縣人民醫院分院進(jìn)行統一管理，并將二級甲等醫院標準逐步納入到鄉鎮衛生院管理中，使區域性鄉鎮衛生院的醫療工作步入規范化、流程化、標準化模式。與此同時(shí)，為進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，更加充分地調動(dòng)有工作熱情、業(yè)務(wù)實(shí)力較硬的基層前線(xiàn)人員，采取派駐院長(cháng)和相關(guān)管理人才、醫療專(zhuān)家等方式，實(shí)行延伸管理、獨立運作。打破原有的收入分配方式，轉變?yōu)橐赃\行績(jì)效為核心，建立起符合衛生行業(yè)規范的縣鄉村醫聯(lián)體績(jì)效考核分配制度，對工作量以服務(wù)人次進(jìn)行量化，通過(guò)縱向手術(shù)比率增幅作為考量標準，將指標設計落實(shí)到工作細節處。對科室采用全成本核算績(jì)效工資政策，把原有的績(jì)效分配方式轉變?yōu)榫C合考量業(yè)務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫德醫風(fēng)和患者（社會(huì )）滿(mǎn)意度等多方面進(jìn)行核算的分配方式，破除了僵化的“平均主義”和“吃大鍋飯”固有現象。在具體的績(jì)效考核分配中，科室并不設定具體指標項目，以便打破“以藥養醫”格局，使得藥物比重大幅下降，真正促進(jìn)縣級醫院醫聯(lián)體的長(cháng)足發(fā)展。

3、推進(jìn)信息化建設，實(shí)現醫療資源共享

醫聯(lián)體內核心縣級醫院進(jìn)行統籌規劃，組織體系內各成員單位共同努力，加快建立全面覆蓋衛生與健康領(lǐng)域與人民息息相關(guān)的制度建設。借鑒相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗，實(shí)現系統內部醫療機構資源共享，使得監管者政府和提供者醫療機構能夠快捷有效地進(jìn)行監管與評價(jià)反饋。再結合實(shí)際地域性特色，具體包括提供基本藥物供給情況、建立居民健康檔案、系統內績(jì)效考核、實(shí)施醫保情況等基本功能的基層醫療衛生管理信息系統，共享醫聯(lián)體內各醫療機構的醫療信息以及資源，進(jìn)行信息標準統一化，以提高規范化服務(wù)水平。通過(guò)信息化建設，明確各機構職責分工，在各成員機構之間構建合作、協(xié)商的有效工作機制。切實(shí)實(shí)現醫聯(lián)體內部網(wǎng)絡(luò )互聯(lián)互通，保障醫聯(lián)體各成員有權限進(jìn)行共享，可以實(shí)時(shí)瀏覽電子病歷、處方、醫囑，實(shí)現不同衛生服務(wù)系統的互聯(lián)互通互享。并借助云南“縣縣通”遠程會(huì )診基礎設施，搭建了茶房等衛生院的遠程會(huì )診系統，從而實(shí)現了醫聯(lián)體醫院的實(shí)時(shí)會(huì )診，可以隨時(shí)隨地解決村衛生院的疑難困惑，有效提升了醫聯(lián)體整體實(shí)力，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)資源下沉，實(shí)現醫療資源共享。

二、思考

1、加強醫聯(lián)體的持久性是走可持續發(fā)展之路的動(dòng)力

云縣縣級醫院醫聯(lián)體的良好運作很大程度取決于現任衛生與醫療管理層之間的良好溝通、協(xié)調以及彼此的信任，甚至可以說(shuō)是局限于個(gè)人感情之間的相互信任。如果不能將已有的做法進(jìn)行規范化、具體化的制度化改革，用嚴格的規章紀律來(lái)保證醫聯(lián)體運作的完整性和連續性，一旦現任領(lǐng)導人員崗位發(fā)生變動(dòng)時(shí)，其解決問(wèn)題方式難以繼續執行時(shí)。醫聯(lián)體正常運轉可能會(huì )受更換新領(lǐng)導層人選的影響，而這個(gè)問(wèn)題如果不能及時(shí)解決，現有的縣級醫聯(lián)體的良好形勢只會(huì )是“曇花一現”。此外，隨著(zhù)縣級醫院醫聯(lián)體的逐漸深入，運行中的問(wèn)題和深層次的矛盾將會(huì )逐漸凸顯，需要針對可能出現的問(wèn)題預先制定可行性強的解決方案。如現在的縣級公立醫院績(jì)效考核分配方案雖然實(shí)現了煥然一新的改革，短期內也取得了顯著(zhù)的效果。但是就目前而言，現有的綜合考核目標分配方案尚需進(jìn)一步精細化，將多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，向臨床基層和公共衛生一線(xiàn)、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險科室和邊遠鄉級衛生院傾斜的方案仍需進(jìn)一步可操作化的改革。

2、提升醫聯(lián)體內醫療機構能力是發(fā)展醫聯(lián)體的關(guān)鍵

近年來(lái)，隨著(zhù)社會(huì )的不斷發(fā)展和醫療技術(shù)水平的不斷提高，以及人民群眾日益增加的對于美好生活的需求，縣級醫院和基層醫療衛生機構依舊存在自身基礎條件較差且自身建設亟待加強等很多縣醫院的共性問(wèn)題在云縣基本都存在。而隨著(zhù)醫聯(lián)體的推進(jìn)，對于基層衛生需求日益增長(cháng)，對于醫聯(lián)體醫療機構的服務(wù)能力和服務(wù)模式都將是層層考驗，所承擔的公共衛生服務(wù)也會(huì )大大加重，到時(shí)是否會(huì )影響醫聯(lián)體機構承擔基層首診、雙向轉診的任務(wù)仍是未知數。但是如果云縣能通過(guò)有效借助國家各種針對西部、民族地區的政策傾斜，深度高效利用滇滬合作等外援，能夠進(jìn)一步提升縣級公立醫院自身的醫療技術(shù)服務(wù)能力及深度學(xué)習能力，并且可以有效地通過(guò)醫聯(lián)體模式得以深入輻射至鄉村。加之已經(jīng)制定的針對建檔立卡貧困人口等精準幫扶具體措施，必將會(huì )更好地從“面”到“點(diǎn)”有效解決公眾的就醫需求和經(jīng)濟困難等問(wèn)題。

3、提高醫務(wù)人員尤其是鄉村級醫務(wù)人員供給與素質(zhì)以保障醫聯(lián)體推進(jìn)

目前隨著(zhù)人民日益增長(cháng)的對于美好生活需求，縣級醫院和基層醫療衛生機構本身就面臨著(zhù)資源和人才匱乏的困境。而鄉村醫生和村級計劃生育宣傳委員的質(zhì)量是整個(gè)醫療服務(wù)體系改革的基礎與決定成敗的關(guān)鍵。村醫普遍存在無(wú)身份保證，游離在體制之外，無(wú)養老保險、工傷保險等問(wèn)題，因其低待遇造成鄉村醫生隊伍離散，工作積極性低。解決在崗村醫的待遇問(wèn)題已成為亟需解決的社會(huì )問(wèn)題。具體涉及這一問(wèn)題，“方向比腳步更重要”。可以有計劃地將縣內貧困村的村衛生室統一收編為鄉鎮衛生院科室，從而能夠保證村醫享受鎮衛生院職工工資養老待遇，進(jìn)而有效提高貧困村村醫的工作熱情。另一方面，關(guān)注于醫聯(lián)體醫務(wù)人員的自身素質(zhì)，可以通過(guò)開(kāi)展教學(xué)查房、手術(shù)示范、疑難病例討論、學(xué)習新技術(shù)等多方面綜合培訓，提高醫聯(lián)體內醫務(wù)人員的綜合實(shí)力水平，引導其強化主體服務(wù)意識，切實(shí)增強自身發(fā)展能力，提高醫聯(lián)體機構的自身造血能力，從而形成良性循環(huán)。