去年以來(lái)，“醫療聯(lián)合體”一度成為“熱詞”。它被賦予了推動(dòng)深化醫改的使命，以打通優(yōu)質(zhì)醫療資源和基層百姓的隔閡，切實(shí)解決看病難、看病貴的頑疾。

區域醫療聯(lián)合體簡(jiǎn)稱(chēng)“醫聯(lián)體”，是將同一個(gè)區域內的醫療資源整合在一起，使醫療資源上下流動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉。通常在一個(gè)區域內，三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院均可組成一個(gè)醫療聯(lián)合體。

過(guò)去一年，形形色色的“醫聯(lián)體”如雨后春筍般涌現。它們給基層群眾帶來(lái)希望——大病不出縣，省城專(zhuān)家坐診，視頻會(huì )診看名醫……

一些質(zhì)疑隨之而來(lái)——“醫聯(lián)體”是否形式大于內容？醫聯(lián)體成員的關(guān)系會(huì )不會(huì )很微妙？合作是否僅停留在專(zhuān)家義診的層面？醫聯(lián)體是否成為三甲醫院吸病人、刷流量的工具？

有關(guān)醫療界部分人士細說(shuō)關(guān)于“醫聯(lián)體”的一些微妙的觀(guān)點(diǎn)：

一、大醫院與基層醫院“談戀愛(ài)”

無(wú)論是緊密型醫聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟，還是依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫聯(lián)體，基層群眾的就醫生態(tài)正在發(fā)生改變。

從醫三十余年，南方醫科大學(xué)珠江醫院兒科醫生王斌決定，換個(gè)地方再開(kāi)個(gè)診室。他定位在五十公里外的佛山三水。

2月2日，佛山三水?huà)D幼保健院，南方醫科大學(xué)珠江醫院“王斌名醫工作室”正式掛牌成員。這標志著(zhù)珠江醫院兒科聯(lián)盟多了一名新成員，當地百姓在家門(mén)口就能享受到省城名醫的服務(wù)。

自此，王斌和他的團隊會(huì )參與當地病例討論、疑難病會(huì )診、危重癥救治，指導開(kāi)展重點(diǎn)疾病防治技術(shù)，幫助提升當地兒科的診治水平與科研能力。在進(jìn)行技術(shù)幫帶的同時(shí)，雙方醫院將建立兒科與新生兒科雙向轉診綠色通道，利用遠程會(huì )診中心，開(kāi)展臨床技能交流。

過(guò)去一年，類(lèi)似場(chǎng)景并不少見(jiàn)。大醫院“牽手”基層醫院，構建醫療共同體，借助信息化技術(shù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，提升基層醫療水平，讓老百姓在家門(mén)口就能有好的醫療體驗。

長(cháng)期以來(lái)，看病難、看病貴是百姓的“心病”。在城鄉二元體制下，基層醫療資源池“空空如也”，優(yōu)秀人才留不下來(lái)，技術(shù)跟不上，群眾看病“舍近求遠”。然而到了省城，長(cháng)途跋涉后，再在醫院等待幾小時(shí)，只換來(lái)就診的三分鐘。

怎么才能讓病人留在家門(mén)口看病？北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲認為，以醫聯(lián)體為抓手的分級診療制度若操作得好，便可打通醫療體制的“任督二脈”。

“這相當于讓大醫院與基層醫院‘談戀愛(ài)’，共享醫療技術(shù)、就診信息，提升基層醫生服務(wù)水平，用技術(shù)和服務(wù)把家門(mén)口的病人留下來(lái)。”李玲說(shuō)。

清遠連南，59歲的郭石艷享受到了醫聯(lián)體的好。“再也不需要乘車(chē)5小時(shí)到廣州復診。”回憶起那段求醫經(jīng)驗，郭石艷心有余悸，“上吐下瀉，耗費大，醫不起”。

如今，她在距離家15分鐘車(chē)程的連南縣人民醫院接受了切除胃腸道息肉手術(shù)，免去了暈車(chē)之苦，又節省了一筆醫療費。

這一體驗在數年前是完全無(wú)法想象的。回憶起醫院發(fā)展歷程，內科ICU（重癥監護室）醫生房小麗說(shuō)：“當時(shí)就想走了，想不到自己竟然還沒(méi)跳槽。”

在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫院（下稱(chēng)“廣藥附一院”）托管幫扶連南瑤族自治縣人民醫院之前，連南縣人民醫院曾負債累累，主治醫師跳槽成風(fēng)，人才引進(jìn)更是無(wú)從談起。2014年，廣藥附一院精準幫扶連南醫院，引入了現代法人治理結構的管理模式，運用了遠程醫療技術(shù)，變輸血為造血，打造緊密型的醫聯(lián)體。

“群眾會(huì )用腳投票。”在院長(cháng)董群偉看來(lái)，醫療技術(shù)的提高留住了群眾。

房小麗的直觀(guān)感受是，在緊密型醫聯(lián)體建成后，醫生培訓次量增多。“更讓我們高興的是，廣藥附一院派駐科室醫生真正下沉到基層，他們像是家教，一對一解決我們這些基層醫生的難題。”

前不久，中山大學(xué)附屬第三醫院牽頭的風(fēng)濕免疫專(zhuān)科聯(lián)盟也正式成立。牽頭人、風(fēng)濕免疫科主任古潔若表示，基層百姓看風(fēng)濕病難題一直存在。執業(yè)醫師缺口大，供不應求矛盾尤為突出。聯(lián)盟將打造培訓平臺，從疑難雜癥病例診斷分析、查房帶教等方面開(kāi)展培訓。她還特別強調，以服務(wù)基層為中心的遠程醫療平臺將啟動(dòng)，基層醫生可要求省城醫生在指定時(shí)間內開(kāi)展會(huì )診服務(wù)。中心將安排專(zhuān)人值班，提供針對基層的診療服務(wù)，24小時(shí)隨叫隨到，做好百姓的健康守護人。

在深圳羅湖，孫喜琢牽頭打造羅湖醫院集團，成為城市醫聯(lián)體的代表。他們做強社康中心，做實(shí)家庭醫生服務(wù)，通過(guò)改革醫保支付方式，促進(jìn)醫療服務(wù)供給模式從以“疾病為中心”向以“健康為中心”轉變，探索出一套讓居民少生病、少住院、少負擔的醫療服務(wù)新模式，分級診療也水到渠成。

在清遠陽(yáng)山，百姓足不出縣，僅需要通過(guò)遠程問(wèn)診系統，就能與廣東省第二人民醫院的專(zhuān)家“面對面”交流，在家門(mén)口解決就醫難題。

無(wú)論是緊密型醫聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟，還是依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫聯(lián)體，毋庸置疑的是，基層群眾的就醫生態(tài)正在發(fā)生改變。

二、有的醫聯(lián)體內部雙向轉診成空話(huà)

若不及時(shí)應對大醫院“虹吸效應”，基層醫院的病人、醫生、護士將不可避免地流向大醫院，導致“大樹(shù)底下寸草不生”

醫聯(lián)體并非新玩法。這可追溯到上世紀80年代。根據媒體報道，當時(shí)，在北京、上海和浙江等十一省市，出現了多種形式醫療協(xié)作聯(lián)合體。在沉浮多年后，醫聯(lián)體被重新定位，融入了信息化等元素，成為了實(shí)施分級診療的重要抓手。

2017年4月23日，國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》。意見(jiàn)指出，各地要因地制宜，逐步形成多種形式的醫聯(lián)體組織模式。

小編也發(fā)現，有以深圳羅湖模式為代表的城市醫聯(lián)體；以清遠連州模式為代表的縣級醫共體；有跨區域的專(zhuān)科聯(lián)盟和以陽(yáng)山模式為代表的遠程醫療協(xié)作網(wǎng)。但萬(wàn)變不離其宗，它們始終離不開(kāi)雙向轉診、人才下沉、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等原材料。

但隨著(zhù)醫聯(lián)體的走熱，業(yè)界開(kāi)始出現不同的聲音。

在由中國醫院協(xié)會(huì )等單位主辦的第十屆中國醫院院長(cháng)高層論壇上，溫州醫科大學(xué)原校長(cháng)瞿佳曾說(shuō)，目前醫聯(lián)體是松散、暫時(shí)的，是一個(gè)過(guò)渡性的方法，并打趣說(shuō)，“醫聯(lián)體還處于‘同居’階段，并沒(méi)有達到‘結婚’的質(zhì)變”。

廣東省衛生計生委原巡視員廖新波也直言，若組建醫聯(lián)體只為響應政府號召，“拉郎配”似的幫扶，本質(zhì)上是一種作態(tài)，毫無(wú)實(shí)際幫助。

中歐國際工商學(xué)院衛生與政策中心主任蔡江南用了“虛體”這個(gè)詞，認為這些醫聯(lián)體經(jīng)濟獨立核算，只是在技術(shù)和服務(wù)上進(jìn)行一定程度的合作。

小編還發(fā)現，有些三甲醫院和基層醫院的合作確實(shí)停留在“派專(zhuān)家下基層開(kāi)講座”的層面。在部分醫聯(lián)體內部，信息化建設也仍未跟上節奏，即就診信息不互認，醫療數據不共享。患者行走于系統內部時(shí)，仍需花費時(shí)間和金錢(qián)重新檢查，轉診流程冗繁。

在有的醫聯(lián)體內部，雙向轉診成了一句空話(huà)。病人只往上走，不往下轉，醫聯(lián)體成為三甲醫院吸病人、走流量的工具，背離了分級診療的初衷。

北京友誼醫院理事長(cháng)劉建在接受采訪(fǎng)時(shí)表示，大醫院“虹吸”現象依然存在。病人是醫院生存之本，公立醫院雖然姓“公”，目前仍需要靠經(jīng)營(yíng)收入來(lái)養活自己。若將病人全部留在基層，大醫院的門(mén)診量就會(huì )驟降。此時(shí)若沒(méi)有提高其他收入的方式，那醫院的運營(yíng)就陷入困難，醫務(wù)人員收入減少，改革陷入了死胡同。

“畢竟，哪有醫院把病人往外推的道理。”王斌說(shuō)。因此，他將患者由上轉下的比例設定為醫聯(lián)體成功與否的標準之一，“否則，家門(mén)口看病就是空談了”。

在大醫院內部，博弈也無(wú)處不在。一位三甲醫院科主任表示，若把名醫派駐基層，病人數量就會(huì )減少。隨之而來(lái)的是，科室經(jīng)營(yíng)有難處，科室人員收入下降，積極性受挫。

也許因為如此，王斌說(shuō)，他的重要任務(wù)不是看病人，而是教基層醫生看病人。他希望通過(guò)教學(xué)和培訓，提高基層兒科醫生服務(wù)能力，讓他們有能力解決更多常見(jiàn)病、多發(fā)病。

不過(guò)現實(shí)是，并非所有醫生都有王斌這樣的積極性。一名三甲醫院主治醫師說(shuō)，醫院科研任務(wù)量大，病人多，忙得不可開(kāi)交。若要到醫聯(lián)體單位去掛職，對他的職業(yè)晉升道路益處不大。“要是缺乏激勵機制，我是不愿意。”

技術(shù)和人才下沉缺乏動(dòng)力的問(wèn)題擺在眼前，加上基層醫療資源有限，醫生技術(shù)水平提升需要時(shí)間，容易對大醫院產(chǎn)生依賴(lài)，如此一來(lái)，一些醫聯(lián)體成為了大醫院“吸病人”的“流量”入口。

中國醫院協(xié)會(huì )原副秘書(shū)長(cháng)莊一強表示，若不及時(shí)應對大醫院“虹吸效應”，不僅會(huì )吸病人，還會(huì )吸醫生、護士，導致“大樹(shù)底下寸草不生”。

三、尋找“公約數”

成功的醫聯(lián)體需要四個(gè)紐帶：利益紐帶、技術(shù)紐帶、IT紐帶和行政紐帶。

如何解決醫聯(lián)體內部各自為政、關(guān)系松散的問(wèn)題？如何才能減緩虹吸效應，讓醫聯(lián)體發(fā)揮出應有作用？

業(yè)界人士較為統一的觀(guān)點(diǎn)是，首先在于打通醫聯(lián)體內部人、財、物的流動(dòng)。目前，醫聯(lián)體內醫院分屬各級別政府管理，資產(chǎn)歸屬各級醫院所有。同時(shí)，醫療單位仍保持獨立法人機構運作，在人事安排、醫院管理上缺乏統一操作。

針對松散這一問(wèn)題，瞿佳認為，可在體制機制上有所創(chuàng )新，可模仿民營(yíng)醫院成立醫療集團，以大帶小，破除醫療僵局。

李玲觀(guān)點(diǎn)相似，認為醫聯(lián)體建設得靠大醫院牽頭，和基層醫院協(xié)作，讓人力、財力和物力下到基層，讓基層醫院留得住、接得住病人。

強基層首先要強人才，好醫院才有好醫生。然而，基層人才緊缺一直是老大難問(wèn)題。

南方醫科大學(xué)珠江醫院院長(cháng)王前建議，醫院可長(cháng)期派駐專(zhuān)家組織薄弱科室的業(yè)務(wù)學(xué)習，承擔疑難病會(huì )診、高難度手術(shù)的傳幫帶工作。基層醫生有機會(huì )到上級單位學(xué)習管理理念，在管理模式和流程上與三甲醫院對接，實(shí)現醫聯(lián)體內部的同質(zhì)化。只要醫聯(lián)體內部以同質(zhì)化服務(wù)為目標，幫帶自然而然會(huì )落實(shí)到科室與科室間，甚至是科室醫生間“點(diǎn)對點(diǎn)”上，更為精準。

一名三甲醫院醫生提出另一種思路——鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)。若允許中心醫院醫生到下一級或者更基層的地區執業(yè)，“看病難”問(wèn)題將會(huì )得到緩解。

小編了解到，2017年廣東就推出縣級醫院人才培養“三羊計劃”，即醫院領(lǐng)導要當好“牧羊人”、學(xué)科帶頭人要當好“領(lǐng)頭羊”、普通技術(shù)人員當好“羊群”。

為了提升“牧羊人”的能力，省衛生計生委牽頭啟動(dòng)了縣級醫院管理培訓項目。來(lái)自100多家縣級醫院的600多名院長(cháng)、副院長(cháng)、職能部門(mén)負責人將接受為期3年的培訓，學(xué)習先進(jìn)醫院的管理理念和經(jīng)驗。其中，升級建設為縣級醫院的45家衛生院的管理者成為重點(diǎn)培訓對象。這也是我省首次集中對縣級醫院管理者進(jìn)行管理培訓，旨在依托省內頂級醫院、匯聚省內優(yōu)質(zhì)醫療資源，為我省縣級醫院培養一批具有現代醫院管理水平和核心競爭力的管理人才。

2018年1月，廣東又啟動(dòng)了全省基層衛生填洼計劃項目，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心等單位，計劃用三年時(shí)間，培養1.8萬(wàn)名“健康守門(mén)人”，補足基層衛生人才缺乏短板，強化基層衛生人才隊伍整體素質(zhì)。

針對雙向轉診秩序建立的問(wèn)題，廣東省人民醫院黨委書(shū)記耿慶山在2018首屆中國（廣東）衛生與健康峰會(huì )上建議，省級醫院直接和地級三甲醫院簽約，接收由地級三甲醫院上轉的病人，不越級接收病人，建設一套省市縣三級轉診體系。

針對就診信息不互認的問(wèn)題，中科院上海技術(shù)物理研究所研究員張建國建議，打造醫聯(lián)體內部的第三方獨立影像中心，這樣既提高了診斷率，也打破了就診信息壁壘，一定程度上緩解了看病難、看病貴問(wèn)題。