急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的診斷主要應注意區分是否伴有重癥疾病。根據病史、體格檢查和選擇相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別。急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。急性咳嗽的常見(jiàn)病因主要有普通感冒和急性氣管－支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來(lái)越多地成為急性咳嗽的原因。

普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進(jìn)行病毒培養、血清學(xué)檢測、痰液檢查或影像學(xué)檢查。臨床表現除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見(jiàn)。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見(jiàn)表現。

普通感冒以對癥治療為主。

(1)抗生素應用無(wú)法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應。因此，感冒患者不推薦常規使用抗菌藥物。

(2)減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時(shí)間緩解鼻塞癥狀，不良反應發(fā)生率低且程度較輕。減充血劑與第一代抗組胺藥物聯(lián)合應用能明顯緩解咳嗽癥狀。

(3)抗組胺藥：?jiǎn)斡玫谝淮菇M胺藥治療無(wú)明顯臨床獲益，不推薦單獨使用。第一代抗組胺藥如馬來(lái)酸氯苯那敏(2～4mg/次，3次/d)等聯(lián)合減充血劑能夠改善成人及青少年的感冒相關(guān)打噴嚏、鼻塞等多種癥狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎。

(4)解熱鎮痛藥類(lèi)：解熱鎮痛藥主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮痛藥之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類(lèi)抗炎藥物治療。

(5)鎮咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮咳藥。對于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規使用。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮咳藥物的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。

(6)異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應。中醫中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數據。

急性氣管－支氣管炎

急性氣管－支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管－支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，鼻病毒和流感病毒多見(jiàn)，少部分可由細菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。

1臨床表現

起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃膿痰。急性氣管－支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續2～3周。X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常或僅有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。

2診斷與鑒別診斷

診斷主要依據臨床表現，通常無(wú)需進(jìn)行病毒培養、血清學(xué)檢測或痰液檢查。咳嗽持續3周以?xún)龋榛虿话榭忍担鶕R床癥狀和(或)影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后，應考慮急性支氣管炎診斷。考慮急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃且胸部無(wú)異常體征者肺炎可能性小。

3治療

治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。緩釋愈創(chuàng )甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀。國外證據表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規給予抗生素治療，因其治療效果不明確。對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療。急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療，應向患者解釋?zhuān)驗樵S多患者根據先前的經(jīng)驗與期望，常訴求接受抗生素治療。如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結果之前，可選用β－內酰胺類(lèi)、喹喏酮類(lèi)等口服抗菌藥物。不必常規使用β2受體激動(dòng)劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β2受體激動(dòng)劑可能受益。目前仍沒(méi)有高質(zhì)量證據證實(shí)中草藥對于治療急性支氣管炎的有效性和安全性。

亞急性咳嗽的診斷與治療

亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會(huì )造成EB、CVA的漏診，建議有條件時(shí)應進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗和誘導痰細胞學(xué)檢查。一些所謂"頑固性感染后咳嗽"可能為EB、CVA和GERC。

當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續3～8周，X線(xiàn)胸片檢查無(wú)異常，稱(chēng)之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱(chēng)為"感冒后咳嗽"。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。

PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。復方甲氧那明治療PIC有效。孟魯司特對感染后咳嗽治療無(wú)效，不建議使用。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用。中醫認為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有效。

遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于嬰幼兒及年老體弱者。血清學(xué)抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染的最有效的手段，有助于臨床早期診斷，可作為常規輔助檢查。血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢復期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長(cháng)，表明近期有支原體感染。衣原體血清抗體效價(jià)≥4倍或單次抗體滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內酯類(lèi)或喹喏酮類(lèi)抗菌藥物治療有效。由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類(lèi)藥物，療程需2～3周。

青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時(shí)，應考慮百日咳感染的可能性。根據百日咳的典型癥狀，如陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來(lái)診斷百日咳感染價(jià)值有限。抗百日咳毒素抗體IgG(anti－PT－IgG)、PCR、細菌培養在百日咳診斷中具有一定價(jià)值。

一旦診斷百日咳，應盡早(起病后1～2周卡他期內)開(kāi)始大環(huán)內酯類(lèi)藥物治療，雖然治療不能改變疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性。對于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不建議使用抗生素治療。不建議使用皮質(zhì)類(lèi)固醇、β2－腎上腺素受體激動(dòng)劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳。