一、支付方式改革的意義

　　眾所周知，醫改是一項復雜和艱難的社會(huì )工程。這不僅在我國是如此，即使是在歐美發(fā)達國家，開(kāi)展醫療體制改革也是難上加難，例如美國目前就正圍繞前任總統奧巴馬所遺留的醫改法案而展開(kāi)激烈的政治博弈，火星四射。

　　經(jīng)過(guò)多年的探索，中國醫改的管理者和研究者們逐漸認識到：在紛繁復雜的醫改頭緒中，醫療服務(wù)的購買(mǎi)方和提供方之間的結算方式（即支付方式），是解開(kāi)癥結、推進(jìn)醫改的關(guān)鍵環(huán)節之一。這是因為，支付方式直接關(guān)系到購買(mǎi)方（醫保）和提供方（醫療）的切身利益：醫保希望能保證基金安全且提高資金使用效率，醫療機構則希望獲得足夠的補償以提高服務(wù)能力和促進(jìn)積極性。因此，支付方式對購買(mǎi)方和提供方的行為取向都有著(zhù)關(guān)鍵性的影響，是醫改的重要內容。

　　二、按項目付費與打包支付

　　在我國的衛生體系中，傳統上采用的支付方式是“按項目付費”，即按照醫療機構中實(shí)際發(fā)生的醫療服務(wù)內容付費，發(fā)生一項則支付一項。按項目付費的制度安排下，醫療機構獲得了充分的補償，因為每一項服務(wù)都能獲得付費或報銷(xiāo)，而醫保則痛感控費乏力，因為難以對每一項醫療服務(wù)的合理性進(jìn)行核查，用經(jīng)濟學(xué)術(shù)語(yǔ)說(shuō)就是“交易成本過(guò)高”。過(guò)高的交易成本妨礙了醫保在醫療體系中的作用發(fā)揮，使之趨于保守，從而削弱了對患者的保障能力,也阻礙了我國醫保事業(yè)的發(fā)展。

　　為了保障基金的安全并增強醫保對醫療費用的管控能力，2012年12月我國人社、財政、衛生等部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，要求兩年內在全國基本醫保范圍內普遍實(shí)施總額預付制。也就是說(shuō)，醫保將醫療機構整年的費用進(jìn)行打包支付。這意味著(zhù)醫療機構每年的基本醫保花費是有限制的，超出總額將遭受相應的處罰。總額控制政策使得醫保基金的安全獲得保障，醫保和醫院之間的界限變得清晰，雙方的“交易成本”大幅度下降了。

　　但是，世事復雜，醫保與醫院之間的“交易成本”并未就此消失，而是下沉進(jìn)入了患者與醫院之間、醫院的不同科室甚至不同醫生之間。在總額控制之下，醫院將控費指標層層分解入科室乃至每個(gè)醫生，使得科室和醫生之間產(chǎn)生博弈甚至矛盾，而醫院受控費影響也容易出現服務(wù)數量和質(zhì)量下降、甚至推諉患者的現象，導致醫患矛盾激化。我國基本醫保作為政府公立醫保組織，顯然不應該、也不樂(lè )于見(jiàn)到此種情況的出現。

　　因此，在宏觀(guān)層次的總額預付和微觀(guān)層次的按項目付費之間，我國醫保繼續探索中觀(guān)層次的按病種付費機制，即對疾病的一個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行打包支付。由于門(mén)診治療的不確定性，這種按病種付費主要是指對單次手術(shù)或單次住院治療的付費。相比總額預付和按項目付費，按病種付費處于居間位置，醫保和醫院都分擔了一部分成本（例如信息、管理、獎懲等），也減少了醫患間產(chǎn)生矛盾的機會(huì )，是比較均衡的支付方式。2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)（國辦發(fā)〔2017〕55號）》，其中明確提出要”全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式”，這體現了醫改管理者對按病種付費方式的重視和期望。

　　三、按病種付費的細分

　　在按病種付費中，基于不同的劃分和操作方式，也存在多種不同的方法。最基本的單病種付費方式，是醫保對同一診斷和治療（通常為手術(shù)）的患者向醫院支付固定的費用，其支付水平通常是基于規范臨床路徑或者歷史費用水平而計算所得。應該說(shuō)，單純的單病種付費是按病種付費方式中最基本、最簡(jiǎn)單的形式。事實(shí)上同樣診斷、同樣治療手段下，不同患者和醫院間依然差異甚大，費用水平也參差不齊。簡(jiǎn)單的一刀切，容易導致政策規避和抵抗，從而使得政策實(shí)施結果變形。

　　由此，在實(shí)踐中各地紛紛采用了更為精細的按病種付費制度：1、對于不同級別和類(lèi)型的醫院，可以采用不同的系數進(jìn)行校正，例如某些地區對3、2、1級醫院就采用1：0.8：0.6的差異費率。2、對于不同嚴重度或復雜度的同一病種，可以采用不同的支付費率甚至付費方式，例如某些地區對較為嚴重復雜的患者，經(jīng)審核可以不納入單病種付費、而是采用按實(shí)際花費進(jìn)行報銷(xiāo)。3、為保證醫療費用總量不超標，某些地區對不同病種的費用進(jìn)行比較，為各個(gè)病種“評分計點(diǎn)”，以此為權重將總費用分配到不同病種中、形成病種付費水平，即“病種分值或點(diǎn)數法”。4、由于上述病種分值或點(diǎn)數法容易產(chǎn)生大量的病種類(lèi)別而難以操作，因此一些管理更為先進(jìn)的地區引入了“診斷相關(guān)組（DRGs）”分組技術(shù)，依本地區醫療費用情況對不同病種進(jìn)行DRG分組，形成更科學(xué)、更容易操作的病種付費制度。這些都是在中觀(guān)層次上按病種進(jìn)行付費的具體方式。

　　四、小結

　　支付方式改革是醫改的關(guān)鍵環(huán)節之一，事關(guān)醫療服務(wù)購買(mǎi)方和提供方的切身利益。雖然醫保與醫院間的互動(dòng)很復雜，但與其讓數量廣大的患者與醫院之間進(jìn)行分散的博弈、從而產(chǎn)生巨大的社會(huì )成本，讓醫保代表廣大患者與醫院進(jìn)行協(xié)商處理，顯然是更為高效的制度安排。

　　當然，合適的支付方式設計是極為重要的。按項目付費會(huì )使醫保難以管控、從而可能導致基金使用的低效，而簡(jiǎn)單的總額預付也會(huì )使醫院的管理壓力倍增、從而可能將矛盾向科室、醫生、患者處轉移，激化社會(huì )矛盾。所以，在病種層面上增加支付管理層次，使醫保和醫院在更多環(huán)節上互通信息、增加互信，將能更高效的使用醫保資金并為患者帶來(lái)更多更好的醫療服務(wù)。

　　因此，將多種支付方式協(xié)調配套使用，推行總額預算管理下的以按病種付費為主的復合型付費方式，將在很大程度上減少矛盾、提高效率，從而使我國醫保支付制度走向更為理性和平衡的狀態(tài)。這是深化醫改的需要，也是社會(huì )大眾的殷切期望所在。