繼福建省在去年7月宣布成立醫療保障管理委員會(huì )后，安徽省、海南省、甘肅省慶陽(yáng)市、遼寧省錦州市等地也紛紛將醫保管理體制改革提上日程，嘗試將醫保基金監管、醫療服務(wù)價(jià)格調整、藥品耗材采購配送、醫療服務(wù)行為監管等和公立醫院運行相關(guān)的職能歸口管理。多位改革參與者向記者表示，盡管?chē)覍用嫔形凑舷嚓P(guān)管理職責，地方改革也面臨不小的阻力和爭議，但眼下，重建醫療保障管理體制已經(jīng)是一場(chǎng)不能擱置的變革。

　　這步棋非走不可

　　國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心研究員張光鵬深度參與了安徽省日前剛剛在合肥、蚌埠、滁州3市啟動(dòng)的醫保管理體制改革試點(diǎn)工作。他表示，安徽之所以一直在緊鑼密鼓地推動(dòng)這項改革，一方面是出于完成國家要求的改革進(jìn)度，但更深層次的原因是，從深化改革的形勢上看，理順醫保管理體制這步棋非走不可。

　　“醫保的角色不應是被動(dòng)付費方，而要轉變?yōu)榉e極地服務(wù)購買(mǎi)者。對醫保的功能不能僅僅理解為管錢(qián)，而是要對醫療服務(wù)進(jìn)行調控和監管。”國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非表示，傳統模式下的醫保極易成為買(mǎi)單的“冤大頭”：過(guò)高的支出并沒(méi)有花在刀刃上，患者吃了很多不該吃的藥，醫生的陽(yáng)光薪酬卻遲遲提不上來(lái)。事實(shí)上，早已成為一面旗幟的三明醫改，正是源于醫保基金入不敷出而引發(fā)的一場(chǎng)“窮則思變”的改革。

　　顧雪非進(jìn)一步表示，目前，公立醫院已經(jīng)全面告別以藥補醫，要推動(dòng)公立醫院補償機制重構，建立公立醫院運行新機制，就需要將“騰空間、調結構、保銜接”9字訣落實(shí)到位，需要使取消藥品加成與醫保支付改革、醫療服務(wù)價(jià)格調整等改革措施彼此銜接。“如果不盡快在‘大衛生’的框架下創(chuàng )新醫保體制機制，公立醫療機構改革也上不了道、邁不開(kāi)步。”

　　“三醫”進(jìn)入實(shí)質(zhì)性整合

　　隨著(zhù)醫改進(jìn)入攻堅階段，“三醫聯(lián)動(dòng)”成為被反復提及得高頻詞匯，也被證明是推動(dòng)改革爬坡過(guò)坎的必經(jīng)路徑。多位受訪(fǎng)者表示，若缺乏應有的體制機制保障，“三醫”就會(huì )貌合神離，無(wú)法真正擰成一股繩。因此，必須有一個(gè)集中統一的管理部門(mén)，讓“三醫”的力量相向而行，這一點(diǎn)應該達成共識。但在實(shí)踐中，這個(gè)部門(mén)的具體歸屬成為相關(guān)各方爭論的焦點(diǎn)問(wèn)題。

　　顧雪非表示，醫保由衛生計生部門(mén)還是人社部門(mén)來(lái)管理，形式上是實(shí)現“大社保”或“大衛生”；實(shí)質(zhì)上是政府對醫療保險和醫療服務(wù)的管理是統一還是分離，是更加側重醫療保險的“保險屬性”還是“健康屬性”。在顧雪非看來(lái)，醫保激勵機制會(huì )直接影響醫療衛生事業(yè)的發(fā)展，醫保越來(lái)越成為醫療衛生行業(yè)管理的重要手段，因此，只有醫保和醫療歸口管理，公眾才能真正享受到改革帶來(lái)的實(shí)惠。

　　眼下，改革試點(diǎn)的普遍想法是將打破部門(mén)藩籬作為當務(wù)之急。去年7月，福建省三明市在全國率先成立醫療保障管理局，該局與市財政局合署辦公，將各部門(mén)的醫保管理、藥品采購、醫療服務(wù)價(jià)格修訂等相關(guān)職能整合劃入。半個(gè)月后，福建宣布成立省醫療保障管理委員會(huì )，基本沿用了三明思路，委員會(huì )主任由當時(shí)分管衛生計生工作的副省長(cháng)李紅兼任，省財政廳副廳長(cháng)詹積富兼任醫保辦主任。而今年以來(lái)啟動(dòng)改革的各地區，也紛紛選擇了超脫于人社部門(mén)和衛生部門(mén)之外、建立直屬政府的醫療保障管理部門(mén)的改革路徑。

　　安徽在3個(gè)試點(diǎn)市推進(jìn)的醫保管理體制改革已經(jīng)進(jìn)入機構和人員整合的實(shí)質(zhì)性階段，醫保決策和管理機構由醫改領(lǐng)導小組調整為一把手領(lǐng)銜的醫改委，其下設的辦公室與醫改辦合署辦公，設在市政府辦公室，相對獨立運行。

　　市醫改辦將在完成“三保合一”的基礎上，對衛生計生部門(mén)的藥械集中采購、配送管理職責，民政部門(mén)的城鄉醫療救助管理職責，物價(jià)部門(mén)的醫療服務(wù)和藥品價(jià)格管理職責等進(jìn)行集納，實(shí)行集中管理。未來(lái)，安徽將在跟蹤評估的基礎上，將試點(diǎn)經(jīng)驗在全省鋪開(kāi)。

　　此外，甘肅省慶陽(yáng)市也組建了直屬市政府的城鄉居民健康保障局，搭建起“三保合一”和“三醫聯(lián)動(dòng)”平臺，解決醫保政出多門(mén)、管理碎片化的問(wèn)題。海南省機構編制委員會(huì )近日發(fā)文明確，將把人社、衛生計生、民政、物價(jià)承擔有關(guān)醫療保障職責合并，設立海南省醫療保障管理局，只是尚未進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的機構整合階段。遼寧省錦州市積極推動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”管理體制改革試點(diǎn)，籌劃成立由市政府直接領(lǐng)導的獨立行政機構，即將完成部門(mén)職責整合、醫療保障管理局機構組建、人員編制劃轉等工作。

　　期待“大部制”統領(lǐng)方向

　　一位不愿透露姓名的醫改專(zhuān)家表示，盡管許多地方已經(jīng)在實(shí)踐中逐漸摸出了門(mén)道，但礙于國家層面沒(méi)有明確的政策指向，還難以擺脫“不敢改”的顧慮，更難于沖破部門(mén)利益的藩籬。

　　北京大學(xué)國家發(fā)展研究院李玲教授建議成立國家健康委員會(huì )，建立全面健康治理的組織體系、決策平臺、協(xié)調機構，并在各級政府的黨政領(lǐng)導中樹(shù)立全面健康治理的理念。這一建議，反映了改革先行者的普遍心聲。

　　一位長(cháng)期從事地方醫改實(shí)踐的管理者表示，“大部制”在國外具有長(cháng)期發(fā)展過(guò)程，特別是對衛生、社會(huì )保障以及社會(huì )福利等職能相近領(lǐng)域職能的整合尤為典型。發(fā)達國家和地區普遍將醫療衛生部門(mén)、醫療保險部門(mén)、食品藥品監管部門(mén)及相關(guān)社會(huì )福利部門(mén)合并起來(lái)，組建整合型的大衛生管理機構。而我國近年來(lái)的醫改實(shí)踐歷程更彰顯了一個(gè)道理：要想深入推進(jìn)醫改，就必須組建責權利一致的衛生大部制平臺，不僅對醫保內部進(jìn)行整合，更要與醫療衛生行政部門(mén)及藥品監督管理部門(mén)聯(lián)合行動(dòng)，并將醫療服務(wù)和藥品價(jià)格確定、醫療機構人員編制和薪酬標準、區域衛生資源規劃、醫療機構的設置和審批等與大健康相關(guān)的政府職能，也一并整合進(jìn)來(lái)。

　　“地方改革猶如火箭‘助推器’，終究會(huì )完成它的歷史使命。最終，國家層面的‘大部制’將會(huì )引領(lǐng)改革方向，推動(dòng)深水區的醫改大踏步地向前。”這位管理者表示。