細菌感染、消化道出血、肝性腦病和肝腎綜合征是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，其中細菌感染最常見，約25%～35%的患者肝硬化患者入院時既有感染或住院期間獲得感染，發(fā)病人數比普通人群高4～5倍。感染可誘發(fā)肝硬化患者發(fā)生胃腸道出血、肝性腦病、腎衰竭以及慢加急性肝衰竭（ACLF）等并發(fā)癥，同時也是肝硬化患者反復住院、醫(yī)療費用增加的一個常見原因。在過去的幾十年中，肝硬化的防治策略已經取得了較大的進步，患者的總體生存率也有了較大提高，但是肝硬化并發(fā)感染患者的死亡率仍未明顯降低，其原因主要是由于肝硬化患者早期感染不易發(fā)現(xiàn)，且缺乏敏感性及特異性較高的診斷方法，以及耐藥菌株的不斷增加。

　　一、肝硬化并發(fā)細菌感染的后果

　　1.ACLF

　　感染是最常見的導致ACLF的原因。ACLF是慢性肝病基礎上發(fā)生的急性肝功能失代償導致的肝衰竭，它可有一個或多個肝外器官衰竭，器官衰竭的個數與死亡率相關。

　　2.肝性腦病

　　感染被認為是患者精神狀態(tài)改變的重要因素并且可以導致腦水腫。有證據表明肝硬化并發(fā)全身炎癥反應綜合征的患者神經心理測驗成績的下降會隨炎癥的控制而好轉，肝硬化并發(fā)感染的患者如若發(fā)生肝性腦病，往往預后較差。

　　3.腎功能衰竭

　　肝硬化并發(fā)感染患者全身狀況的惡化以及內臟血管擴張導致有效循環(huán)血量降低，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起腎血管收縮，腎功能不全。高達33%的自發(fā)性腹膜炎患者出現(xiàn)腎功能衰竭，同樣，在肝硬化合其他感染的患者中，約有三分之一出現(xiàn)腎衰竭。

　　4.腎上腺皮質功能不全

　　有文獻報道，肝硬化并發(fā)感染易并發(fā)腎上腺皮質功能不全，認為腎上腺皮質功能不全可能與病死率相關，甚至提出了“肝腎上腺綜合征”這種說法。但對于腎上腺皮質功能不全的診斷沒有統(tǒng)一的檢測標準，且肝硬化導致腎上腺皮質功能不全的機制尚不明確，所以肝硬化并發(fā)感染與腎上腺皮質功能之間的關系需進一步驗證。

　　5.呼吸衰竭

　　肝硬化并發(fā)感染患者肺部并發(fā)癥常見。由于大量腹水導致的肺擴張受限以及肝性腦病造成的吸入性肺炎使呼吸系統(tǒng)更加脆弱。肝硬化并發(fā)感染并發(fā)呼吸衰竭的患者死亡率較高。

　　6.凝血功能障礙

　　肝硬化患者會出現(xiàn)血小板減少、凝血因子合成減少，并發(fā)感染的患者更為明顯，炎癥細胞因子的進一步釋放以及凝血系統(tǒng)的級聯(lián)反應可造成彌散性血管內凝血。

　　7.循環(huán)衰竭和休克

　　肝硬化患者處于高動力循環(huán)，具有高心輸出，相對低的動脈壓和低的全身血管阻力。肝硬化并發(fā)感染患者與單純感染患者相比有較高的心輸出量、高的血乳酸濃度、較低的體溫以及較高的死亡率。

　　二、肝硬化并發(fā)細菌感染的治療

　　肝硬化并發(fā)感染的治療包括積極控制感染、改善肝功能、防治并發(fā)癥和對癥支持治療等，其中對于感染的控制是關鍵。對于疑似肝硬化并發(fā)感染的患者，有必要早期使用抗菌藥物。一般情況下，肝硬化并發(fā)感染一旦診斷，應立即開始經驗性抗感染治療。經驗性治療方案的制定應考慮感染的類型、嚴重程度、細菌的耐藥情況等，然后根據藥敏結果及治療的應答狀況決定后續(xù)抗菌藥物治療方案的調整?？股氐倪x擇應該以感染器官的常見的病原菌為基礎，注意所選抗生素的肝腎毒性。

　　1.SBP、SBE、SB

　　SBP、自發(fā)性細菌性胸膜炎（SBE）、自發(fā)性菌血癥（SB）是肝硬化出現(xiàn)的自發(fā)性感染。常見引起自發(fā)感染的細菌為腸桿菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌。社區(qū)獲得性感染一線治療方案為：頭孢噻肟或頭孢曲松或阿莫西林/克拉維酸，醫(yī)院感染需根據當地多重耐藥菌的流行病學制定方案，多選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類藥物治療。在經驗性抗感染前應留取樣本行細菌培養(yǎng)，待藥敏結果調整抗生素治療方案。

　　2.肺部感染

　　肺部感染在肝硬化并發(fā)細菌感染中多見，病原菌主要包括：肺炎鏈球菌、腸球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、軍團菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。肝硬化并發(fā)肺部細菌感染的治療，主要分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染。社區(qū)獲得性肺炎的治療方案與非肝硬化人群一致，應覆蓋不典型病原體，推薦的方案為左氧氟沙星或莫西沙星，或選擇使用三代頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸聯(lián)合大環(huán)內酯類使用。醫(yī)院感染多選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等含有β內酰胺酶抑制劑的復方制劑或碳青霉烯類藥物治療。對于可能有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的則需要加用萬古霉素治療。初始經驗性治療48～72h后進行療效評估，治療有效可不參考病原學檢查結果繼續(xù)原有治療；初始治療失敗者，進一步明確病因，調整抗生素。

　　3.尿路感染

　　由于長期臥床、腹水壓迫輸尿管等原因，肝硬化患者也常常并發(fā)尿路感染。尿路感染常見的病原菌為：腸桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌。對于非復雜性的社區(qū)獲得性尿路感染，可選用β內酰胺類、環(huán)丙沙星或復方新諾明，對并發(fā)有敗血癥的尿路感染則需使用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類。若抗菌效果不佳則應排除是否有泌尿系統(tǒng)解剖學異常。

　　4.皮膚和軟組織感染

　　皮膚軟組織的感染主要有淋巴管炎、蜂窩織炎等，一般常見的細菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌，腸桿菌、銅綠假單胞菌等較少見。若為社區(qū)獲得性感染推薦使用阿莫西林克拉維酸或頭孢曲松聯(lián)合氯唑西林，醫(yī)院感染則推薦美羅培南或頭孢他啶聯(lián)合糖肽類進行抗感染治療。

　　5.腦膜炎

　　腦膜炎多見于酒精性肝硬化患者，病死率高，肺炎鏈球菌、腸桿菌、李斯特菌是常見的致病菌，而腦膜炎雙球菌并不常見。若為社區(qū)獲得性感染推薦使用頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素，而醫(yī)院感染則推薦使用美羅培南聯(lián)合萬古霉素的方案。

　　三、支持治療

　　肝硬化并發(fā)SBP時，約有30%誘發(fā)肝腎綜合征（HRS）。有研究報道，對于肝硬化并發(fā)有SBP的患者，靜脈滴注20%的白蛋白可以減少死亡率以及腎衰竭的發(fā)生率。白蛋白的推薦劑量為首日1.5g?kg-1，第3日1g?kg-1，大量腹水每引出1000ml腹水，補充8g白蛋白。然而，最近有研究表明，給予非SBP肝硬化患者靜脈注射白蛋白并不能減少死亡率以及腎衰竭的發(fā)生率，因此并非對所有肝硬化并發(fā)感染患者均需注射白蛋白。對于激素的使用，雖然目前有研究認為肝硬化并發(fā)感染會導致腎上腺皮質功能不全，但激素對于此類患者的作用尚不得而知，需要更多、更大樣本的研究進一步驗證。

　　四、展望

　　肝硬化患者免疫功能紊亂，細菌感染的風險增加。一旦發(fā)生感染，會導致死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，如慢加急性肝衰竭和其他器官衰竭。肝硬化并發(fā)感染不易早期識別，需要引起高度關注。早期診斷、治療細菌感染，是提高肝硬化患者的生存率和生活質量的關鍵。建立早期診斷的方法，提高肝硬化患者細菌培養(yǎng)陽性率，合理、正確使用抗生素是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。