從開發(fā)醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)，到政府令明確醫(yī)療保險違規(guī)行為的法律責任，再到建立市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所。近幾年，我市一直將醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作作為醫(yī)保管理的重中之重。去年，為了控制醫(yī)療費用不合理增長和打擊各種欺詐騙保行為，我市不斷完善提升監(jiān)控效能，建立和完善門特疾病復查鑒定、處罰裁量權(quán)標準等五項工作制度、拓展醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺。截止目前，累計接受舉報投訴277件，承接轉(zhuǎn)辦案件16件，接待咨詢解釋183件；對52家定點醫(yī)藥機構(gòu)、52名參保人員及2名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師立案查處；暫停17家定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，終止148名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）為參保人員提供服務(wù)的資格，取消2名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師門特鑒定資格，調(diào)整1832名參保人員醫(yī)療費用結(jié)算方式；追回基金900.81萬元，罰款171.84萬元，規(guī)避基金損失近2.0億元，有力打擊了欺詐騙保行為，保證基金安全。

　　一.快速反應有力震懾，部門協(xié)作聯(lián)合打擊

　　一是建立快速反應工作機制，積極與市人社局制度建設(shè)處、市社保中心等相關(guān)部門密切配合，對發(fā)現(xiàn)存在嚴重違法違規(guī)行為的定點服務(wù)機構(gòu)，第一時間函告市社保中心暫停結(jié)算，打好打擊欺詐騙保的組合拳，突出“短平快”。

　　二是建立扁平化辦案模式，打破科室職能限制，實行“聯(lián)合辦案”，以小組制的方式將網(wǎng)監(jiān)分析、現(xiàn)場調(diào)查、處罰裁量等職能壓平，將立案、取證和反饋等環(huán)節(jié)壓實，落實“去行政化”，為迅速開展專項打擊行動奠定新的工作模式。

　　三是進一步加強與公安、市場監(jiān)管等部門的溝通和配合，依托聯(lián)合執(zhí)法工作機制和行刑銜接工作機制，組織開展聯(lián)合打擊行動，充分發(fā)揮各部門職能、權(quán)限形成優(yōu)勢互補，保持打擊欺詐騙保違法犯罪行為的高壓態(tài)勢。

　　二.實時監(jiān)控精準執(zhí)法，持續(xù)打擊規(guī)范診療

　　一是充分發(fā)揮實時監(jiān)控系統(tǒng)優(yōu)勢，強化大數(shù)據(jù)分析，通過“紅黃綠”三級監(jiān)管及違規(guī)指數(shù)體系，精準發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)，篩查大案要案，為監(jiān)督檢查提供技術(shù)支撐和重點打擊對象。

　　二是建立“網(wǎng)警”制度，加強日常巡視，形成精準鎖定、監(jiān)控跟蹤、短信警示、約談核實、立案調(diào)查、網(wǎng)上公示等方式持續(xù)性打擊的工作模式，做到發(fā)現(xiàn)問題隨時預警、迅速反應、及時止損。

　　三是實施“回頭看”行動，對調(diào)查處罰及警示教育的定點服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）持續(xù)跟蹤，進行重點監(jiān)控，評估整改效果，發(fā)現(xiàn)拒不整改或無視警示的嚴厲從重從快處罰，維護醫(yī)保基金安全。

　　三.嚴格落實依法行政，保障公正廉潔執(zhí)法

　　一是嚴格貫徹落實《天津市人力社保行政處罰案件集體討論辦法》有關(guān)要求，建立集體討論制度，在立案、裁量、重大案情分析的過程實施集體決策制，充分發(fā)揮集體智慧，促進決策科學民主，有效規(guī)避廉潔風險。

　　二是依據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險行政處罰裁量權(quán)實施辦法》，制定《天津市醫(yī)保監(jiān)督檢查行政處罰案件處理工作細則》，成立裁量委員會，集體行使裁量權(quán)，全面統(tǒng)一處罰標準，確保執(zhí)法公平公正。

　　三是建立醫(yī)保監(jiān)督檢查請托說情登記制度，并在社會公開，執(zhí)法人員在案件辦理過程中，遇有請托說情者，嚴格按照規(guī)定在24小時之內(nèi)登記留痕，并及時向有關(guān)領(lǐng)導報告。

　　四是建立案件回訪制度。不定期對接受現(xiàn)場檢查和處理處罰的定點服務(wù)機構(gòu)進行抽樣回訪，重點對執(zhí)法人員公平、公正、廉潔、文明執(zhí)法情況進行調(diào)查，提升執(zhí)法效能，樹立良好形象。

　　四.創(chuàng)新監(jiān)管源頭治理，加大宣傳曝光力度

　　一是探索將人臉識別技術(shù)應用于就醫(yī)診療行為的監(jiān)管過程，從源頭上打擊冒用醫(yī)師（藥師）工作站、冒名就醫(yī)和斂卡空刷等違規(guī)行為，實現(xiàn)監(jiān)管效果事半功倍。

　　二是探索醫(yī)保藥品全程監(jiān)管，以“互聯(lián)網(wǎng)+藥品監(jiān)督”為手段把事中、事后監(jiān)控延伸到事前監(jiān)管，從源頭上規(guī)范就醫(yī)診療行為，打擊斂卡空刷違法違規(guī)行為。

　　三是加大宣傳力度，建立“一欄兩號一平臺”（醫(yī)保誠信網(wǎng)、“天津醫(yī)保”微信公眾號、“醫(yī)保監(jiān)督”微信公眾號、醫(yī)保監(jiān)管短信平臺），對欺詐騙保行為進行曝光，對監(jiān)督管理負面清單進行公示，明確“高壓線”，邀請主流媒體對典型案件和行為危害進行報導，形成“同情醫(yī)保，痛恨違法，支持醫(yī)保，共同監(jiān)督”的社會氛圍。

　　五.落實深化醫(yī)改責任，同步強化監(jiān)管服務(wù)

　　一是深入落實《天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案》的部署和要求，積極配合行政管理部門擬定加強醫(yī)保監(jiān)管維護基金安全的實施方案，強化監(jiān)管服務(wù)，完善監(jiān)控措施。

　　二是積極配合行政管理部門修訂《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》，完善醫(yī)保監(jiān)管的主體、形式、措施、違規(guī)行為的種類及法律責任等；積極配合市社保中心完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，增設(shè)配合醫(yī)保監(jiān)督所履行監(jiān)督檢查職能的有關(guān)條款。

　　三是加強基礎(chǔ)管理，采集全市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）基本信息，建立統(tǒng)一管理的信息庫，實現(xiàn)精準管理。

　　四是配合市人社局加強區(qū)一級醫(yī)保監(jiān)管行政職能，強化屬地管理，落實主體責任，上下聯(lián)動，共同維護基金安全。

　　五是配合“三醫(yī)聯(lián)動”完善違法責任追究機制，定期將醫(yī)師（藥師）處理處罰結(jié)果通報衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，強化對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

　　六.加強黨建從嚴管理，提升服務(wù)能力水平

　　一是加強黨建工作和廉潔教育，完善黨建工作制度，提高政治站位，從嚴治黨，不斷增強黨員干部的黨性修養(yǎng)和廉潔意識，樹立“勇?lián)?，善作?rdquo;思想理念。

　　二是加強執(zhí)法人員法制教育、紀律教育，統(tǒng)一簽訂承諾書，嚴格內(nèi)控紀律，從嚴管理，樹立良好職業(yè)道德和職業(yè)操守。

　　三是加強業(yè)務(wù)培訓，邀請業(yè)內(nèi)專家、業(yè)務(wù)主管部門和公檢法機關(guān)相關(guān)工作負責人開展依法行政專題培訓。建立案例分析制度，定期總結(jié)提煉典型案例，不斷加強規(guī)范執(zhí)法能力和依法行政水平。