“6月份病人支出明顯減少了”“這下我們的‘耗占比’要降低不少吧”……最近，在武漢市第四醫院的特大科室骨科，醫生們都在議論紛紛。大家在醫改要求降低“耗占比”（耗材支出在醫療總支出的比例）的“高壓線(xiàn)”下如履薄冰一年多，眼下6月份耗材采購價(jià)下降，總算能松一口氣了。

　　昨天，記者拿到了該院6月份骨科的運行數據。骨科按亞專(zhuān)科及不同院區分布的16個(gè)病區的人均住院費用，由去年的近2.5萬(wàn)元，降低到2萬(wàn)元，比去年同期平均降低了近5000元；在傳統強勢學(xué)科關(guān)節、創(chuàng )傷外科，人均住院費用由去年的4.6萬(wàn)元降低到3.2萬(wàn)元，比去年同期降了近1.4萬(wàn)元，降幅驚人。

　　對每顆螺釘都精打細算

　　一顆用于內固定的螺絲釘動(dòng)輒五六千元、一塊進(jìn)口鋼板大幾萬(wàn)元……在醫用耗材中，骨科耗材以“貴”出名，但隨著(zhù)醫改在武漢市全面鋪開(kāi)，降低耗占比成了懸在外科醫生、特別是骨科醫生面前的頭等大事。

　　以骨科聞名的武漢市第四醫院，骨科的床位數、亞專(zhuān)科數、年手術(shù)量，在華中地區均名列前茅，醫院超過(guò)四成的收入來(lái)自骨科。雖然國家衛計委是今年4月才硬性要求醫改試點(diǎn)醫院必須將耗占比降至20%，但院長(cháng)胡紹早在去年4月就約談骨科各科主任，要求他們精打細算，用顆釘子都要想想用得合不合理。

　　胡紹不是說(shuō)說(shuō)而已。醫院在市屬醫院中率先運行了綜合管理醫院人、財、物的HRP（醫院資源規劃）系統，進(jìn)行精細化管理，對每一個(gè)耗材進(jìn)行條碼登記以便全程追溯。哪個(gè)科室哪個(gè)醫生在哪個(gè)病人身上，用了哪種品牌、哪種規格、哪種型號甚至多少數量的耗材，掃碼即知。

　　該院骨科按照人體不同部位細分了十多個(gè)亞專(zhuān)科，每個(gè)亞專(zhuān)科使用耗材的特點(diǎn)不一，怎么考核？醫院讓管理醫療技術(shù)的醫務(wù)處、實(shí)施手術(shù)的手術(shù)室、管理耗材的設備科拿出了一套方案：結合過(guò)去三年各亞專(zhuān)科的平均值，先設定一條總額紅線(xiàn)，再設計一個(gè)降幅，誰(shuí)不完成目標，扣發(fā)誰(shuí)的獎金。

　　耗占比的數據會(huì )定期在院周會(huì )上公布，讓各科室橫向縱向比較。一些骨科專(zhuān)家都是行業(yè)大牛，有時(shí)某個(gè)月份數據不好看，在全院大會(huì )上坐如針氈。

　　“耗材紅線(xiàn)”對醫生要求甚高

　　骨科常務(wù)副主任、創(chuàng )傷外科專(zhuān)家王俊文教授剛領(lǐng)到降耗任務(wù)時(shí)感到很為難。拿他們科室來(lái)說(shuō)，幾乎都是骨折和關(guān)節置換的病人，耗占比必然高。一味降耗影響了醫療質(zhì)量怎么辦？這么多年打下的好口碑會(huì )不會(huì )受影響？

　　“只有想盡辦法將耗材用好、用足、用在關(guān)鍵的地方。”王俊文把這歸結為“技術(shù)降耗”。比如有的骨折病人需用多塊鋼板固定，以前小鋼板是要在手術(shù)后再拆除，現在可以在術(shù)中先用小鋼板暫時(shí)搭橋，符合力學(xué)結構確保安全后當即取出，不造成患者的額外支出。

　　運動(dòng)醫學(xué)科主任張青松教授也很推崇以技術(shù)降耗。他經(jīng)常采用“拆東墻補西墻”的手術(shù)方式：取患者腿部粗壯的肌腱，來(lái)修復膝關(guān)節、肩關(guān)節受損的韌帶，自體材料不僅不需要付費，效果還比醫學(xué)耗材好得多。

　　“每降一個(gè)百分點(diǎn)都要絞盡腦汁。”王俊文做了20多年的關(guān)節手術(shù)，到澳大利亞、美國、德國、香港等地學(xué)習過(guò)。他特別羨慕這些國家和地區的骨科醫生：“他們什么用著(zhù)順手用什么，耗材沒(méi)有我們這么嚴格的指標管控。”

　　盡管經(jīng)常會(huì )覺(jué)得手腳被“耗材紅線(xiàn)”束縛了，但王俊文認為，這個(gè)束縛是對的。他告訴記者，以香港為例，醫療體制沿襲的是英國模式，居民如果要置換關(guān)節，可以選擇耗材免費的公立醫院。“但你知道要排多久嗎？?jì)赡辏?rdquo;王俊文說(shuō)，雖然私人醫院不用排隊，可手術(shù)和住院費用算下來(lái)，得大幾十萬(wàn)港元，普通人難以承受。

　　病人要求“拼”起碎掉的關(guān)節

　　上個(gè)月，家住江夏的張婆婆帶著(zhù)肩關(guān)節粉碎性骨折的女兒來(lái)到該院手外一科，希望國內著(zhù)名的手外科專(zhuān)家邢丹謀教授能親自為女兒做手術(shù)。

　　“我們去其他醫院看過(guò)了，醫生說(shuō)要換關(guān)節。”張婆婆不樂(lè )意換關(guān)節的手術(shù)方案，一是覺(jué)得人工關(guān)節肯定沒(méi)原裝的好，二來(lái)一個(gè)關(guān)節好幾萬(wàn)元，家里承擔不起。她希望邢丹謀能幫女兒把碎掉的關(guān)節“拼”起來(lái)。邢丹謀仔細檢查后，讓張婆婆寬心，她女兒沒(méi)必要換關(guān)節，并且詳細告知了手術(shù)方案，花費比換關(guān)節便宜一半不止。

　　邢丹謀教授所帶領(lǐng)的團隊，由于年手術(shù)量大，開(kāi)展的復雜手術(shù)多，也是醫院降耗的重點(diǎn)“關(guān)照”對象。了解邢教授的醫生為他打抱不平：“邢主任以前就是提倡科學(xué)使用耗材，有更好的方案就少用或者不用。”這名醫生給記者介紹：來(lái)手外一科的病人以肩肘關(guān)節粉碎性骨折為主，在別的醫院，醫生看到一堆碎骨頭就直接換關(guān)節了。但在邢丹謀這里，一年200多個(gè)肩肘關(guān)節損傷的病人，只有幾個(gè)病人才需要換關(guān)節。

　　“不僅是為患者節省費用，從效果上說(shuō)，再高級的人工關(guān)節也比不上原裝的。”該院年輕的主治醫師徐海軍博士是中國醫師協(xié)會(huì )骨科醫師分會(huì )青年委員，他特別推行“階梯式治療方案”，通過(guò)截骨擺正力線(xiàn)、膝關(guān)節單髁置換等方案，根據患者膝蓋磨損的嚴重程度，盡量保住能保留的關(guān)節，實(shí)在需要全置換時(shí)才建議換。

　　徐海軍說(shuō)降耗是大勢所趨。該院不少被醫院派往歐美發(fā)達國家學(xué)習的年輕骨科醫生和他看法相同：國外70%到80%的骨科手術(shù)，都是采用微創(chuàng )的手段完成。國內骨科的發(fā)展，還有一段精細化的路要走，粗放使用耗材的手術(shù)方式必須更新?lián)Q代。

　　患者支出減少對醫院影響不大

　　人均住院費用大幅減少，意味著(zhù)醫院收入也會(huì )大幅減少，醫院的管理者們怎么看？

　　“患者住院支出的減少，主要是高值耗材的支出減少。”該院的耗材“總管”、設備部主任何思毅告訴記者，今年6月1日起執行的新采購價(jià)，減少了流通環(huán)節，平均降幅在35%到40%。在取消耗材加成的醫改大背景下，醫院的收入總量雖然減少了，但耗材價(jià)格的下降讓醫院支出也少了，醫院的收入結構更趨于合理，對醫院的影響不大，關(guān)鍵是患者的醫療支出會(huì )有顯著(zhù)減少。

　　記者注意到，一個(gè)月前，武漢市醫改辦在官網(wǎng)上發(fā)布了一則通知：“2016年武漢市醫療機構醫用耗材集中采購（第三批）招標采購骨科產(chǎn)品招標結果已確定……自2017年6月1日起，參與此次集中采購的醫療機構統一執行武漢市醫療機構醫用耗材集中采購（第三批）招標采購中標結果，不得高于中標價(jià)格采購。”

　　“我們在推行降低耗占比的同時(shí)，耗材陽(yáng)光采購價(jià)的降低，對我們來(lái)說(shuō)絕對是大好事。”武漢市第四醫院院長(cháng)胡紹接受采訪(fǎng)時(shí)表示，醫院的收入不能光看總額，更要看結構。降耗的目的是讓收入結構更健康合理，體現醫務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值。

　　武漢市第四醫院醫生正在用大腿外側的闊筋膜修復肩袖損傷

　　【對話(huà)院長(cháng)】

　　要讓醫生靠技術(shù)吃飯

　　醫改是場(chǎng)供給側改革

　　記者：將降耗指標化是否會(huì )有誤傷？

　　胡紹：按過(guò)去三年的平均值來(lái)給科室設定耗材使用總額的做法，確實(shí)有一定局限，難免會(huì )有誤傷。但這是個(gè)過(guò)渡政策，這個(gè)政策主要是起導向作用，讓醫者樹(shù)立起“降耗”意識，提升精細化管理效能。

　　為病人設計合理的手術(shù)方案，不能單靠醫生個(gè)人覺(jué)悟，要像循證醫學(xué)一樣，有制度和流程約束。以脊柱側彎為例，是做一個(gè)節段脊柱，還是做多個(gè)節段，既需要用心，更需要用技術(shù)來(lái)判斷。

　　從醫院一年多來(lái)的運行數據來(lái)看，給科室設定耗材紅線(xiàn)的確起到了作用。

　　記者：為何去年就開(kāi)始要求醫生降低耗占比？

　　胡紹：去年2月，我們成為武漢市醫改試點(diǎn)醫院時(shí)，首要要求是降低藥占比，強化合理用藥。目前我們藥占比已經(jīng)得到控制，當時(shí)還沒(méi)提到耗占比，但這一定是未來(lái)醫改的方向。我院由于專(zhuān)業(yè)設置的特殊性，降耗的改革壓力確實(shí)非常大，所以我們得提前準備。在醫保總額預付的要求下，醫院要精細化運行調整收入結構，也必須自己對自己“開(kāi)刀”。

　　記者：“開(kāi)刀”是放自己的血，影響醫院收入怎么辦？

　　胡紹：我要糾正一點(diǎn)，“開(kāi)刀”并不等于就是“放血”，現在談供給側改革，我覺(jué)得我們自己給自己“開(kāi)刀”，主要體現在調整醫院的收入結構上。耗材占比是下降了，但彰顯醫護工作者技術(shù)價(jià)值的手術(shù)費用并不會(huì )降低。技術(shù)專(zhuān)家是醫院的源頭活水，我們還在努力建立更科學(xué)的考評方案，讓醫生收入更陽(yáng)光，能隨著(zhù)醫院的發(fā)展而增長(cháng)。

　　記者：控制使用耗材會(huì )讓療效打折扣嗎？

　　胡紹：醫療質(zhì)量與醫療安全，是醫院生存的根本，我們所有的節約用材，都是建立在手術(shù)效果不打折扣的基礎上的。醫務(wù)部門(mén)有一套嚴格的監控體系，包括我們投入重金運行的HRP系統，表面上看是用于管耗材，實(shí)際上是確保醫療質(zhì)量和安全。這就必須要求醫生們鉆研技術(shù)，改進(jìn)手術(shù)方案，從過(guò)去依賴(lài)耗材的粗放型發(fā)展，完成憑借技術(shù)的精細化轉型。