近日，江西省醫療保險審計專(zhuān)項整治行動(dòng)階段性總結會(huì )召開(kāi)，記者了解到，截至目前，全省審計發(fā)現的1688個(gè)問(wèn)題中，審計涉及的問(wèn)題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。同時(shí)，江西省社保中心也公開(kāi)幾起違規套取醫保基金的典型案例。人社部門(mén)提醒，目前江西省醫保基金稽查體系已經(jīng)很健全，違規套取醫保基金會(huì )得不償失，嚴重的還將面臨相關(guān)處罰。

　　【通報】

　　全省醫保審計發(fā)現1688個(gè)問(wèn)題

　　據悉，截至目前，全省審計發(fā)現的1688個(gè)問(wèn)題中，已整改到位的問(wèn)題達1380個(gè)，整改率達81.8%。審計涉及的問(wèn)題資金30.9億元中已整改的資金約20.4億元。

　　另外，本月中下旬，省協(xié)調辦將組織各成員單位對各地進(jìn)行重點(diǎn)抽查。督促各被檢查單位針對發(fā)現的問(wèn)題，拿出切實(shí)可行的措施，確保問(wèn)題整改到位。江西省明確將加大責任追究和問(wèn)責力度。對于濫用職權、徇私舞弊、貪污截取、擠占挪用和騙取套取社會(huì )保險基金的行為，按照問(wèn)題性質(zhì)和職責分工追究責任，發(fā)現一起就堅決糾正和查處一起，絕不姑息。

　　違規辦入院套取醫保基金被整改

　　今年5月，九江醫保局稽核人員對A醫院住院結算參保人員的醫療費用常規稽核，發(fā)現陳某某僅在A(yíng)醫院住院一天，費用達2000多元，很可疑。經(jīng)調查核實(shí)，發(fā)現該院虛開(kāi)藥品、檢查項目重復收費情況屬實(shí)，并得知病人在該院只做了幾個(gè)簡(jiǎn)單檢查、開(kāi)幾盒錢(qián)藥，在該院住了一晚就回家了。稽核人員到該院財務(wù)科調查發(fā)現，該院未按總費用金額計醫院收入，只將醫保局統籌支付部分數額列入醫院收入，掛應收款，參保人員個(gè)人負擔的費用該院未列收入也未按結算單據收取現金，未開(kāi)正規收據給病人。該院將不符合住院標準的人員辦理入院，并以此套取醫保基金，應由病人個(gè)人現金負擔的費用給予減免的做法，都違法違規，并要求立即整改。

　　根據有關(guān)規定，該起案件中違規套取金額560.97不予撥付，并要求該定點(diǎn)醫療機構存在的問(wèn)題認真進(jìn)行整改，并向九江縣人力資源和社會(huì )保障局匯報，提請按相關(guān)規定進(jìn)一步處理。

　　【案例】

　　偽造醫院發(fā)票參保者被停保半年

　　今年2月，瑞昌市醫保局在審核萬(wàn)元以上大額發(fā)票時(shí)發(fā)現，患者馮某某的發(fā)票有疑點(diǎn)。

　　調查顯示，患者馮某某，2016年10月23日至11月28日在南方醫科大學(xué)南方醫院住院，金額為43765元，仔細查看此發(fā)票顏色偏淡，格式及紋理不是很清晰；入院診斷為慢性大腦供血不足、高血壓、高血脂、癲癇，但患者一年來(lái)并無(wú)個(gè)人就醫信息。于是稽核人員立即實(shí)地到該院核實(shí)，2016年10月23日至11月28日期間，該院并無(wú)此患者的住院信息。經(jīng)過(guò)追索查詢(xún)前幾年的個(gè)人就醫信息，發(fā)現該人員2015年3月27日至4月9日、同年12月6日至12月25日曾在該院住院，費用為29970.38元、26810.03元，經(jīng)與該院聯(lián)系確定此時(shí)間段也無(wú)此人員的住院信息。

　　隨后經(jīng)過(guò)與患者溝通了解情況：患者自訴因患高血壓又經(jīng)常在外地，長(cháng)期服藥費用較大才出此下策。

　　醫保稽查部門(mén)依規對馮某某給予停保6個(gè)月；該患者2016年醫療費用43765元不給予報銷(xiāo)，2015年醫療費用29970.38元、26810.3元的報銷(xiāo)金額予以追回，并對其進(jìn)行嚴厲批評教育。

　　【提醒】

　　參保者切勿弄虛作假鋌而走險

　　根據對各地醫保同仁的探討，全國各地尤其是上海、北京等醫療資源集中的大城市，已經(jīng)形成大規模的制作販賣(mài)假醫療發(fā)票等醫保報銷(xiāo)材料的灰色產(chǎn)業(yè)鏈，公安、司法部門(mén)已嚴厲打擊制作販賣(mài)假醫療發(fā)票的團伙和騙保人員，形成強勁震懾力，從源頭上制止了騙保行為的發(fā)生。江西省醫保部門(mén)也提醒廣大參保者，觸犯醫療保險的法律法規和違法違規需承擔一定的后果，希望不要鋌而走險。

　　另外，有部分民營(yíng)定點(diǎn)醫療機構以免費救治為幌子，降低住院標準，擴大檢查、治療項目，人為地增加醫療費用，然后通過(guò)醫保網(wǎng)絡(luò )管理系統套取應由病人個(gè)人負擔部分的醫療費用，從而達到給病人免費救治的承諾。這種套取醫保基金方式是我們醫保經(jīng)辦機構稽核人員稽核民營(yíng)醫院時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的一面，也是醫保基金稽核的一個(gè)新的風(fēng)險點(diǎn)。