PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療到底多久？這個(gè)問(wèn)題不簡(jiǎn)單！

　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的療程一直有爭議，本文結合近10余年P(guān)CI術(shù)后DAPT療程的變化與最新的指南，以及目前存在的問(wèn)題對其進(jìn)行探討。

　　PCI術(shù)后DAPT療程探索的歷史

　　1. PCI-CURE研究

　　2001年發(fā)表的PCI-CURE研究是第一個(gè)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療PCI患者的研究。該研究共入選2658例行PCI的NSTE-ACS患者。

　　結果顯示：與單用阿司匹林相比，DAPT（術(shù)前6-10天開(kāi)始至術(shù)后4周結束）可顯著(zhù)減少PCI術(shù)后30天的嚴重心臟不良事件（包括心血管死亡、心肌梗死和靶血管血運重建）30%（P=0.03），兩組嚴重出血的發(fā)生率無(wú)統計學(xué)差異（4.5%對6.4%，P=0.64）；術(shù)后隨訪(fǎng)8個(gè)月 DAPT仍可使嚴重心臟不良事件的發(fā)生率顯著(zhù)降低（18.3%對21.7%，P=0.03）。

　　基于此項研究，《2002年ACC/AHA UA/NSTEMI指南》推薦擇期PCI的NSTE-ACS患者，若無(wú)高出血風(fēng)險，則應口服氯吡格雷治療至少1個(gè)月，可持續至9個(gè)月；《2002年ESC NSTE-ACS指南》建議置入支架的NSTE-ACS患者術(shù)后應予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療8個(gè)月。

　　2. CREDO研究

　　2002年發(fā)表的CREDO研究是第一個(gè)評估PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負荷量與PCI術(shù)后DAPT 12個(gè)月是否獲益的研究。該研究入選北美99個(gè)中心的2116例PCI患者，術(shù)前3~24 h在阿司匹林治療基礎上隨機分組給予300 mg負荷劑量氯吡格雷或安慰劑治療；術(shù)后氯吡格雷組繼續口服氯吡格雷12個(gè)月，而安慰劑組則在口服氯吡格雷28天后轉換為安慰劑治療。

　　其研究結果顯示：術(shù)前應用負荷劑量氯吡格雷時(shí)間越早，減少28天主要終點(diǎn)事件的獲益越明顯；DAPT 12個(gè)月顯著(zhù)降低死亡、心肌梗死和卒中復合終點(diǎn)事件26.9%（8.45%對11.48%，P=0.02），而未顯著(zhù)增加12個(gè)月大出血發(fā)生風(fēng)險（8.8%對6.7%，P=0.07）。

　　受此項研究的影響，《2005年ESC PCI指南》建議計劃行PCI治療的患者PCI術(shù)前給予負荷劑量（300 mg）氯吡格雷，DES置入后建議氯吡格雷應用6-12個(gè)月。

　　《2007年ACC/AHA UA/NSTEMI》指南推薦對于置入金屬裸支架的患者，術(shù)后氯吡格雷應用至少1個(gè)月，最好12個(gè)月；置入DES的患者，建議術(shù)后氯吡格雷應用至少12個(gè)月。

　　此后，關(guān)于DAPT療程的美國與歐洲指南也并不完全一致。

　　《2011年ACC/AHA PCI指南》推薦置入DES的患者DAPT至少12 個(gè)月；而《2014 年ESC心肌血運重建指南》則建議DES 置入后，ACS 患者推薦12 個(gè)月DAPT，穩定性冠心病患者推薦6 個(gè)月DAPT，對于出血高危的患者，少于6 個(gè)月DAPT 也是可以考慮的。

　　近5年來(lái)有關(guān)DAPT的研究結果仍然不一致，支持DAPT 療程≥12 個(gè)月的研究有：DES-LATE、PEGASUS-TIMI 54、DAPT等研究；支持DAPT療程應≤12個(gè)月的研究有：PRODIGY、ITALIC、SPIRIT-COMPARE、I-LOVE-IT 2等研究。

　　最新的ACC/AHA指南

　　在上述眾多文獻的基礎上，ACC/AHA發(fā)布了《2016年冠心病患者DAPT療程指南》，在該指南中對PCI術(shù)后DAPT療程推薦如下。

　　穩定型冠心病患者PCI術(shù)后的DAPT療程

　　A. 穩定型缺血性心臟病患者（SIHD）植入裸金屬支架（BMS）后應接受阿司匹林、P2Y12抑制劑氯吡格雷治療至少1個(gè)月（I,A）。

　　B. SIHD患者植入藥物洗脫支架（DES）后應接受阿司匹林、P2Y12抑制劑氯吡格雷治療至少6個(gè)月（I,BR）。

　　C. 植入BMS或DES的SIHD患者，若能耐受DAPT，無(wú)出血并發(fā)癥，無(wú)出血高危因素（凝血功能障礙、口服抗凝藥物、既往DAPT出血等）；則植入BMS術(shù)后DAPT超過(guò)1個(gè)月，植入DES術(shù)后DAPT超過(guò)6個(gè)月是合理的（IIb，A）。

　　D. 植入DES的SIHD患者，若發(fā)生出血并發(fā)癥，或存在出血高危因素（凝血功能障礙、口服抗凝藥物、顱腦手術(shù)等）；則P2Y12抑制劑治療3個(gè)月后停藥是合理的（IIb，C-LD）。

　　急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后的DAPT療程

　　A. 急性冠脈綜合征患者（ACS）植入BMS或DES后應接受阿司匹林、P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個(gè)月（I，B-R）。

　　B. 植入BMS或DES的ACS患者，若能耐受DAPT，無(wú)出血并發(fā)癥，無(wú)出血高危因素；則DAPT療程超過(guò)12個(gè)月是合理的（IIb，A）。

　　C. 植入BMS或DES的ACS患者，若發(fā)生出血并發(fā)癥，或存在出血高危因素； P2Y12抑制劑治療6個(gè)月后停藥是合理的（IIb，C-LD）。

　　冠心病患者PCI術(shù)后接受CABG治療的DAPT療程

　　A. ACS雙抗治療的患者，接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后治療，術(shù)后應恢復P2Y12抑制劑治療，完成12個(gè)月的DAPT（I，C-LD）。

　　B. SIHD雙抗治療的患者，CABG術(shù)后DAPT療程12個(gè)月對改善靜脈橋通暢是合理的（IIb，B-NR）。

　　接受PCI和DAPT的患者擇期行非心臟手術(shù)圍術(shù)期管理的推薦

　　A. 擇期行非心臟手術(shù)，應延遲到BMS術(shù)后30天，DES術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行（I,B-NR）。

　　B. 若進(jìn)一步延遲手術(shù)的風(fēng)險大于支架血栓的風(fēng)險，可考慮DES術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行非心臟手術(shù)（IIb,C-EO）。

　　C. 對于圍術(shù)期需要停止DAPT的患者，BMS術(shù)后30天內、DES術(shù)后3個(gè)月內不應進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)（III,B-NR）。

　　如果延長(cháng)或縮短DAPT療程，必須充分權衡患者缺血與出血的風(fēng)險

　　A. 延長(cháng)DAPT療程可能獲益的因素：

　　a. 存在以下支架內血栓形成的高危因素：發(fā)生ACS，糖尿病，左室射血分數<40%，第一代DES，支架直徑偏小，支架過(guò)短或過(guò)長(cháng)，支架貼壁不良，分叉病變的支架 ，支架內再狹窄。

　　b. 存在以下臨床缺血的高危因素：高齡，發(fā)生ACS，多次心肌梗死史，缺血范圍大的冠心病，糖尿病，慢性腎臟病。

　　B. 存在以下出血的高危因素，縮短DAPT療程可能獲益：

　　既往出血病史，口服抗凝藥物治療，高齡，女性，低體重，糖尿病，慢性腎臟病，貧血，長(cháng)期服用類(lèi)固醇或非甾體抗炎藥治療。

　　目前存在的問(wèn)題與疑惑

　　作為臨床醫生，面對最新的指南與眾多有關(guān)DAPT療程的臨床研究，我們仍有許多問(wèn)題與疑惑。

　　1. 最新的《2016年ACC/AHA冠心病患者DAPT療程指南》中涉及延長(cháng)或縮短DAPT時(shí)程的推薦均為IIb，而且對于延長(cháng)或縮短DAPT療程的具體時(shí)限并無(wú)明確規定。

　　2. 近5年來(lái)支持延長(cháng)或縮短DAPT療程的眾多臨床研究結果也嚴重不一致，其中涉及的DAPT療程從1個(gè)月至42個(gè)月不等。并且，大家會(huì )發(fā)現，新型DES有關(guān)的臨床研究DAPT療程多趨于縮短；而P2Y2抑制劑有關(guān)的研究多趨于延長(cháng)。

　　3. 目前臨床上應用的新型DES種類(lèi)較多，支架平臺和材料、聚合物涂層及攜帶藥物種類(lèi)均有所不同，不同新型DES是否有相似的較低的血栓發(fā)生率？DAPT療程是否一致？

　　4. 患者的年齡、臨床診斷、合并癥、冠脈病變復雜程度、置入支架的類(lèi)型、PCI操作因素以及出血風(fēng)險等均對DAPT時(shí)程有影響；其中高齡，糖尿病，慢性腎臟病等既是出血又是缺血事件的高危因素，如何權衡這些因素？

　　心臟科醫生在臨床工作中如何量化患者各種出血與缺血的危險因素，進(jìn)而延長(cháng)或縮短DAPT時(shí)程？許多學(xué)者進(jìn)行了有益的探索。

　　Yeh RW等人在2016年在《JAMA》上提出了DAPT 評分系統。

　　該評分系統從-2 分，到10 分，其中近期心肌梗死，既往心肌梗死病史或PCI 病史，糖尿病，支架直徑小于3 mm，吸煙，紫杉醇DES 各為1 分，有慢性心力衰竭或射血分數＜30％，靜脈橋介入治療各為2 分；65 歲≤年齡＜75 歲為-1 分，年齡≥75歲為-2 分。如評分≥ 2 分，則1 年后繼續DAPT 有助于減少缺血事件；如評分＜2 分，繼續DAPT 則可能增加出血風(fēng)險。

　　Francesco Costa等人2017年在《Lancet》上提出了PRECISE-DAPT評分系統。

　　其中包括：年齡、肌酐清除率、血紅蛋白、白細胞計數、既往自發(fā)性出血，其中既往自發(fā)性出血是TIMI出血的最強預測因子。PRECISE-DAPT評分≥25分的患者出血風(fēng)險較高，會(huì )從縮短DAPT療程中受益，而<25分的患者DAPT療程≥12個(gè)月不會(huì )增加出血風(fēng)險。

　　Binder RK等人則在《European Heart Journal》撰文認為PCI期間不能獲得關(guān)于出血和缺血風(fēng)險的全部信息。

　　PCI術(shù)后隨訪(fǎng)期間患者的病情可能會(huì )發(fā)生變化，因此既需個(gè)體化、又要動(dòng)態(tài)調整DAPT方案。

　　總之，冠心病患者PCI術(shù)后DAPT療程的確定，取決于缺血與出血風(fēng)險的全面衡量：高缺血風(fēng)險、低出血風(fēng)險的患者考慮延長(cháng)雙抗療程，并選用新型口服抗血小板藥物；低缺血風(fēng)險、高出血風(fēng)險的患者考慮縮短雙抗療程；密切隨訪(fǎng)，個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調整的DAPT方案可能對患者更加合理。