如果一個(gè)有高血壓、冠心病病史的患者突發(fā)氣促、大汗淋漓、端坐呼吸，我們肯定會(huì )條件反射性想到急性左心衰，你拿起聽(tīng)診器，聽(tīng)了雙肺呼吸音都很低，似乎還是對稱(chēng)的，而且還有對稱(chēng)性哮鳴音及細濕羅音，這時(shí)候你認為氣胸的可能性很小，結合查體，你認為是心衰，于是給予利尿、擴血管、強心之類(lèi)，效果不佳，如果此時(shí)你拍個(gè)胸片就好了，因為胸片可能會(huì )告訴你患者原來(lái)是氣胸，而不是心衰。

　　患者既往并沒(méi)有慢支、慢阻肺等呼吸系統疾病病史，所以醫師漏診了，患者真的沒(méi)有這些病史嗎？不好說(shuō)。如果我們直接問(wèn)“你有沒(méi)有慢性阻塞性肺疾病啊”，患者可能會(huì )說(shuō)沒(méi)有，而如果我們問(wèn)“是不是有反復咳嗽、咳痰、喘息啊”，患者可能就會(huì )拼命點(diǎn)頭。患者壓根不懂什么叫做慢阻肺，因為既往沒(méi)有被診斷過(guò)。

　　其實(shí)該患者是有慢支肺氣腫的（沒(méi)做肺功能，尚不能確切說(shuō)有慢阻肺），本來(lái)雙肺呼吸音就低，而且氣胸時(shí)可能壓縮面積不大，氣管偏移不明顯，查體時(shí)就漏診了。

　　70歲男性，因反復咳嗽、咳痰20余年，發(fā)作2天，加重半天入院，既往有慢支、慢阻肺、高血壓、冠心病（支架植入術(shù)后）等病史，入院前一天拍了胸片提示慢支肺氣腫伴感染，心影偏大，門(mén)診治療后緩解，入院當天早上在晨練時(shí)咳嗽、喘息加重，入院查體神志清，端坐呼吸，氣管居中，出汗，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音對稱(chēng)，雙肺均可聞及細濕羅音及散在哮鳴音，心電圖提示竇速，考慮急性左心衰，給予吸氧、平喘、降低心臟前后負荷等治療，效果不佳，抽血結果未回，由于患者昨天前一天已經(jīng)做過(guò)胸片了，今天不同意復查胸片，后經(jīng)過(guò)充分病情溝通，才勉強同意做胸片，結果為右側氣胸，壓縮60%左右，請胸外科放置胸腔閉式引流后情況迅速好轉。

　　本來(lái)有慢性呼吸系統疾病的患者發(fā)生胸痛、氣促、胸悶、喘息等時(shí)都應考慮自發(fā)性氣胸可能，但由于患者又有冠心病、心功能不全病史，這次又有經(jīng)典的體位（端坐呼吸，不能平臥），而且昨天拍了胸片沒(méi)問(wèn)題，再結合查體結果，臨床醫生就大意了。對于這種多種基礎心肺疾病的病人，絕對不能簡(jiǎn)單地用某一個(gè)體征來(lái)確定或排除一個(gè)疾病，比如不能簡(jiǎn)單端坐呼吸就只想到左心衰（可能不是左心衰，或者其他疾病同時(shí)合并左心衰），對于慢阻肺患者而言，“雙肺呼吸音似乎對稱(chēng)”不能作為排除氣胸的證據，因為這時(shí)候的聽(tīng)診可能是不準確的。胸片檢查對于評價(jià)心肺狀態(tài)非常有幫助，而且結果是“拍立得”，速度等同于心電圖，遠快于抽血結果，部分評價(jià)心功能指標的結果（比如腦鈉肽）可能需要數小時(shí)，對于一個(gè)氣促、喘息的患者，數小時(shí)的時(shí)間是漫長(cháng)的。

　　此外，也有把氣胸誤診為急性心肌梗死的情況發(fā)生。比如這樣的患者，70歲老年男性，因反復咳嗽、咳痰10多年，加重2天，呼吸可能2小時(shí)入院，既往有高血壓病史，這種病人一入院就應該常規立馬完善心電圖、胸片、心肌酶及常規生化檢查，基本上有這些結果后都能明確診斷。就怕胸片還未做，而心電圖有模棱兩可的改變（也跟解讀心電圖能力有關(guān)），那邊心肌酶、心肌損傷標志物有所升高，但又不是很高，不能排除是這些標志物的窗口期，可能再過(guò)幾個(gè)小時(shí)復查就高得離譜了。直到查了胸片，才知道是氣胸。

　　典型的氣胸有突發(fā)的胸痛、氣促、發(fā)紺等表現，查體一側呼吸音明顯減弱，還有叩診鼓音，拍個(gè)胸片就能明確診斷，即使不拍胸片，我們心中也跟明鏡似的。但臨床上不典型的氣胸是非常非常多的，尤其是在老年患者身上，基礎疾病繁多。少量氣胸體征可以不明顯，尤其是慢阻肺（上述幾個(gè)例子）患者更難確定，而慢阻肺患者即使少量氣胸就可能出現較為明顯的臨床癥狀。

　　總之，不管我們是在急診，還是在呼吸科，遇到一個(gè)患者有氣促、喘息、胸痛等，不管有沒(méi)有明確的慢支、慢阻肺、高血壓、冠心病等病史，不管聽(tīng)診呼吸音如何，只要病情允許，心電圖和胸片肯定是同等重要的，必不可缺的。心電圖可能需要連續做，不停的做，胸片雖然麻煩點(diǎn)，但在病情變化時(shí)，復查胸片也是非常必要的。