癡呆患者激越怎么辦？抗精神病藥和苯二氮?之外的選擇

2016-11-23 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：從精神科角度出發(fā)，我們一般會(huì )使用非典型抗精神病藥，苯二氮？類(lèi)藥物也是一個(gè)選擇。過(guò)去使用比較多的是第一代抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），但這些藥物在今天同樣有用武之地。這些大家相對比較熟悉。

　　作為兼職精神科醫師，作者DeanSchuyler博士在當地一家退伍軍人醫院的姑息治療團隊工作。該團隊的3名內科醫師負責處理患者的軀體疾病，而Schuyler博士負責患者的心理及情緒狀況。

　　病區內的很多患者同時(shí)存在內科及精神科問(wèn)題；其中，一名癡呆伴有激越行為的患者最難應對，下文將進(jìn)行介紹。激越的臨床表現差異很大，有時(shí)會(huì )訴諸行動(dòng)，如暴力行為，對病區的工作人員和其他患者構成了威脅。遇到這種情況，內科醫生（或轉科中的學(xué)生）通常會(huì )求助于精神科醫生，詢(xún)問(wèn)如何更好地處理。

　　從精神科角度出發(fā)，我們一般會(huì )使用非典型抗精神病藥，苯二氮？類(lèi)藥物也是一個(gè)選擇。過(guò)去使用比較多的是第一代抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），但這些藥物在今天同樣有用武之地。這些大家相對比較熟悉。

　　今天作者要說(shuō)的是，該團隊的一位內科醫生（作者ReneeP.Meyer博士）使用丙戊酸，一種常用于治療雙相障礙的藥物，成功改善了一名激越癡呆患者的行為紊亂。目前，針對激越伴有攻擊行為的癡呆患者，人們在治療方面尚未明確形成共識。Schuyler博士結合病例對現有文獻進(jìn)行了回顧：

　　病例

　　A先生，71歲，癡呆患者，因激越和攻擊性收入院。患者原先生活在一個(gè)療養院中，據說(shuō)用「拳頭和一條腰帶」攻擊了自己的室友。療養院的工作人員報告稱(chēng)，患者常頗具攻擊性，而如果使用藥物控制行為紊亂后，患者往往陷入過(guò)度鎮靜的狀態(tài)。入院時(shí)，A先生稱(chēng)：「有人想殺了我。」他的言語(yǔ)不合邏輯，接不上話(huà)。

　　為期6周的精神科住院期間，A先生對治療高度抵觸。用藥包括氟哌啶醇、奧氮平、逐漸加量的喹硫平及勞拉西泮，旨在改善其行為。盡管如此，患者仍持續存在爆發(fā)行為，同時(shí)受到鎮靜及強直副作用的困擾，遂被收入老年科行進(jìn)一步評估和治療。

　　此時(shí)，A先生的用藥包括喹硫平150mg/d，勞拉西泮0.5mg，睡前服用。在現有治療的基礎上，醫生聯(lián)用丙戊酸250mg/d，喹硫平減量至37.5mg/d。盡管仍對治療抵觸，睡眠覺(jué)醒周期也存在紊亂，但A先生的病情較前逐漸改善。使用丙戊酸及喹硫平后數周后，A先生在白天的大部分時(shí)間內可保持清醒，能以較穩定的步態(tài)走一小段路，與工作人員愉快地溝通，也能配合治療。當行為紊亂持續得以控制時(shí)，A先生出院，進(jìn)入療養院生活。

　　思考

　　激越在癡呆患者中相當常見(jiàn)。A先生的臨床表現及糾結的治療經(jīng)過(guò)也折射出了很多醫務(wù)工作者面對此類(lèi)患者時(shí)的無(wú)奈。增加工作人員、照料者及家人的投入能起到一些作用，但使用藥物控制行為也是常事。

　　人們使用丙戊酸衍生物治療癡呆患者的激越行為已有10多年時(shí)間。最開(kāi)始，丙戊酸只是實(shí)驗室內的有機溶劑；直到1962年，一項動(dòng)物研究意外發(fā)現了該藥的抗驚厥活性。目前，丙戊酸已成為抗癲癇的一線(xiàn)用藥。另外，民間觀(guān)察到丙戊酸同樣具有抗癲癇的心境穩定效應，隨后就是該藥在雙相障礙臨床研究中的捷報頻傳。

　　早期針對激越癡呆患者的病例研究顯示，使用丙戊酸后，患者好斗、擊打及叫喊的行為減少，對照料者和醫生的配合度提高。一項發(fā)表于2007年的研究中，15名激越癡呆患者接受了丙戊酸治療，其中8名同時(shí)使用了抗精神病藥。結果顯示，無(wú)論是單用還是與抗精神病藥聯(lián)用，患者的軀體攻擊及易激惹均得到了改善。

　　有陽(yáng)性結果，也有陰性結果。2005年的一項多中心臨床研究顯示，丙戊酸緩釋劑型單藥治療未能改善激越。2009年，兩名作者使用Cochrane數據庫對5項隨機安慰劑對照研究進(jìn)行了回顧。盡管研究存在一些瑕疵，但針對較高質(zhì)量研究的分析顯示，丙戊酸制劑在治療癡呆患者的激越癥狀方面是無(wú)效的。

　　然而，彼此沖突的證據仍在不斷涌現。一項病例系列研究探討了「較低及完全可變」劑量丙戊酸的療效及安全性，研究對象為20名激越癡呆患者。13名患者病情有所改善，還有4名患者在聯(lián)用其他精神藥物后出現好轉。A先生可能也屬于丙戊酸治療的受益者。

　　上述混雜的結果為臨床帶來(lái)了不確定性；然而，我們仍然沒(méi)有太多藥可用。一項2012年發(fā)表的研究針對20項丙戊酸及其衍生物治療激越癡呆患者的研究進(jìn)行了回顧。這些發(fā)表研究的設計存在很大的差異；行為如何評估，丙戊酸的劑量高低，單藥還是聯(lián)合，均可導致研究轉歸的不同。研究者得到結論：

　　1、非對照研究中，相對低劑量的丙戊酸可能帶來(lái)癥狀的改善；

　　2、與抗精神病藥聯(lián)用可能是此時(shí)丙戊酸最好的用法。

　　2003年的一項動(dòng)物研究中，丙戊酸與抗精神病藥的潛在協(xié)同作用得以呈現：相比于單用其中一種，兩者聯(lián)合時(shí)前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放至外周循環(huán)的水平更高，無(wú)論第一代/第二代抗精神病藥均是如此。

　　總而言之，使用丙戊酸治療癡呆患者的攻擊行為可能是一個(gè)立足點(diǎn)；針對具體的患者A，丙戊酸聯(lián)用喹硫平帶來(lái)了積極的改善。具體用法很重要。對于丙戊酸而言，靈活劑量及聯(lián)合治療值得進(jìn)一步探討，有望成為伴有激越的癡呆患者及其照料者的福音。

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