華西醫院麻醉科在多次官方和民間的排名中均位居全國麻醉科首位，久仰大名，正好因參觀(guān)學(xué)習模擬教學(xué)之際有幸見(jiàn)識華西麻醉科的風(fēng)采。

　　巨大的“麻醉航母”

　　組織構架

　　麻醉與危重醫學(xué)教研室下轄有：麻醉科，ICU(200床)，疼痛科（48床），麻醉模擬教學(xué)中心，麻醉與危重急救研究室，轉化神經(jīng)科學(xué)中心。臨床、教學(xué)、科研機構完整。

　　人員

　　麻醉科有教授、副教授、主治醫師共約90人，規范化培訓的住院醫師約160人，進(jìn)修醫師約80人，研究生約90人，實(shí)習醫師約30人，麻醉科護士約70人，秘書(shū)及工人約10人，麻醉科共管理超過(guò)500人！

　　臨床工作量

　　共約100手術(shù)間，2014年手術(shù)麻醉9萬(wàn)余例，無(wú)痛胃腸鏡6萬(wàn)余例。手術(shù)室外麻醉點(diǎn)包括無(wú)痛胃腸鏡和纖支鏡、精神科ECT治療、放射科介入治療室等。常規開(kāi)展麻醉門(mén)診和疼痛門(mén)診。達芬奇機器人輔助手術(shù)間，雜交手術(shù)間各一間。心臟手術(shù)、器官移植手術(shù)，脊柱側彎矯正等大型復雜手術(shù)齊全。因為華西婦兒醫院和華西口腔醫院就在隔墻之外，所以華西醫院沒(méi)有開(kāi)展婦產(chǎn)科和口腔科手術(shù)。

　　手術(shù)間的標準化的配備與放置

　　每個(gè)工作地點(diǎn)中各個(gè)小環(huán)境基本一致：相同品牌和型號的麻醉機和監護儀、相同的麻醉用品車(chē)、相同的藥品擺放位置、相同的一次性用品擺放柜。除了管制的麻醉藥品和需要低溫保存的藥品以外，常規的麻醉藥品和耗材不需要出手術(shù)間就隨手可及，不僅最大程度低降低了因為環(huán)境造成的人為失誤，同時(shí)能提高工作效率。

　　所有麻醉必備的急救藥品（琥珀膽堿、阿托品、腎上腺素、間羥胺）

　　主治醫師負責制

　　每一位病人都有一位主治醫師負責，每一位住院醫師每天都有一位主治醫師負責，主治醫師、副主任醫師和主任醫師在職責上都是主治醫師。一位主治醫師一般負責2~3個(gè)手術(shù)間，每一個(gè)手術(shù)間還有至少一位住院醫師（可能是規培或者進(jìn)修醫師甚至是實(shí)習醫師），可能還有實(shí)習醫師或者研究生。主治醫師對病人的麻醉安全負法律和醫療責任。若遇應急事件，可呼叫應急專(zhuān)家組（由主任、副主任和高年資醫師組成）協(xié)助處理，但是所有責任仍然由當事主治醫師承擔。

　　危機資源管理小組討論（右為李崎博士）

　　教學(xué)

　　華西麻醉科早在2000年在全國所有醫學(xué)專(zhuān)業(yè)中最早開(kāi)始探索住院醫師規范化培訓制度，經(jīng)過(guò)15年的探索和改進(jìn)，現在每年招收約70名的規范化培訓醫師，有針對每一年級學(xué)生的完備的教學(xué)訓練計劃，要求麻醉學(xué)的亞專(zhuān)科全部輪轉、所有的技能不能缺項、每一種病例或者技能都有最低例數要求。不管本科或者是碩士或者博士，都是同等要求。

　　動(dòng)脈置管技能訓練

　　晨課

　　每周一到周四的7：15~7：45是雷打不動(dòng)的晨課時(shí)間，周五此時(shí)段則是住院醫師的考試時(shí)間。要知道成都的當地時(shí)間比北京時(shí)間要晚一個(gè)小時(shí)，相當于北京時(shí)間6：15開(kāi)始上晨課，而且從2000年開(kāi)始堅持至今，當真不容易！住院醫師指紋打卡簽到。晨課的講者為主治及以上級別醫生，題目自選，提前一年就會(huì )排好課表，要求三年之內題目不得重復，因為住院醫師規范化培訓的時(shí)間也是三年為一期。

　　周四的內容為病例討論，要求全部醫生參加，整個(gè)大教室約有300人參加，會(huì )場(chǎng)中備有兩個(gè)麥克風(fēng)，隨時(shí)可能提問(wèn)或者讓與會(huì )者參與討論。當然，免費的早餐也是有吸引力的。

　　除晨課外，每周還有雜志俱樂(lè )部、科研討論會(huì )、外教英語(yǔ)口語(yǔ)課、醫學(xué)英文論文寫(xiě)作等課程，一般安排在16：00~21：00。均可自由參加。

　　不定期邀請國內國際的專(zhuān)家到麻醉科講學(xué)，課后由劉進(jìn)主任親自頒發(fā)感謝狀。據說(shuō)國內麻醉界知名的專(zhuān)家學(xué)者幾乎都有在華西麻醉科講學(xué)的經(jīng)歷。

      課指紋打卡機

　　模擬教學(xué)

　　華西醫院臨床技能訓練中心是一棟獨立的大樓，獲得美國外科醫師協(xié)會(huì )認證，麻醉模擬教學(xué)中心占據其中的400余平米，設備齊全。主要針對住院醫師，常年開(kāi)設課程。

　　新入科的醫師必須學(xué)習科室的規章制度和關(guān)于病人安全的基本常識，并且通過(guò)考試。輪轉專(zhuān)科麻醉之前也必須提前學(xué)習相關(guān)知識和通過(guò)考試。這些學(xué)習和考試都通過(guò)網(wǎng)絡(luò )來(lái)完成。

　　利用各種模型開(kāi)展各種臨床麻醉技能訓練，包括：氣道管理（含困難氣道處理）、動(dòng)脈置管、中心靜脈穿刺、CPR、超聲技術(shù)等。

　　模擬教學(xué)中最受學(xué)生歡迎的是麻醉危機資源管理課程。利用模擬手術(shù)室和高級模擬人（HPSHumanPatientSimulation），學(xué)員進(jìn)行角色扮演，有麻醉醫生、手術(shù)醫生、巡回護士等角色。導師猶如電影導演，設計不同的危機病例，還要現場(chǎng)根據學(xué)員的整體表現，引導劇情事件的發(fā)展，控制HPS的各項參數、安排各個(gè)人員出場(chǎng)，考察訓練學(xué)員識別和處理危機的能力。在情景扮演后的小組討論中，學(xué)員的自我剖析和老師點(diǎn)評結合，即能梳理臨床理論知識及應用，又能對非醫學(xué)技能（交流、領(lǐng)導、決策、合作、抗壓能力等）進(jìn)行發(fā)掘和培訓。

　　住院醫師在3年的培訓中要完成難度遞進(jìn)的18個(gè)模擬病例，盡管課程往往安排在周一和周五的19：00~21：00，學(xué)員們還是很喜歡上這個(gè)課程，有不少學(xué)員反應覺(jué)得像在演電影的過(guò)程中檢視自己的各種能力。

　　可期待的好消息是，在不久的將來(lái)，全國各地的麻醉同仁們可能都可以體會(huì )這個(gè)課程的魅力了，因為李崎博士領(lǐng)導的團隊正在為課程的全國直播做硬件準備，他們正在在準備服務(wù)器和高速網(wǎng)絡(luò )。

　　模擬教室和HPS

　　科主任培訓班

　　麻醉科每月都舉辦一期麻醉科主任培訓班，每一期約有20~30學(xué)員，學(xué)員們來(lái)自全國各地，基本上是三級醫院以下的麻醉科主任。培訓內容豐富實(shí)用，把華西的先進(jìn)理念傳達給最需要人員。

　　劉進(jìn)主任在授課

　　可視化技術(shù)

　　華西麻醉科在可視化技術(shù)的應用做了很多的探索很推廣，可視化技術(shù)應用大會(huì )連續多年召開(kāi)。麻醉科有30余臺超聲機器，臨床神經(jīng)阻滯常規應用超聲引導，急診創(chuàng )傷FAST超聲檢查欲做多中心的研究，心臟手術(shù)常規行TEE(經(jīng)食道超聲心電圖)監測。由宋海波博士研發(fā)的TEE模擬器更是學(xué)習TEE的神器。據說(shuō)他正在研發(fā)改進(jìn)可粘貼的超聲探頭，或許不久的將來(lái)，超聲的術(shù)中監測就像心電圖監測一樣簡(jiǎn)單而普及。

　　宋海波博士在應用TEE模擬器進(jìn)行教學(xué)

　　科研

　　華西麻醉科的科研能力和成績(jì)也是相當出色的，因為沒(méi)有特意去了解，不敢妄加評論。華西麻醉科對于臨床、教學(xué)和科研給予的人力和財力支持各占的比例為70%、20%和10%。做到三者互相支持、互相促進(jìn)。對于從事非臨床麻醉的工作時(shí)間，科室給予的補助不會(huì )低于臨床工作。

　　雜交手術(shù)室

　　人性化的麻醉

　　小兒麻醉誘導讓家人陪伴，誘導時(shí)家人穿隔離衣進(jìn)入手術(shù)間陪伴小兒，蘇醒時(shí)讓家人進(jìn)入PACU陪伴，減少小兒的哭鬧和不合作，也能降低小兒家人的焦慮情緒。

　　獎金分配

　　從華西醫院到麻醉科都已經(jīng)拋棄收入減去成本的獎金計算方法，獎金基本上根據工作量和工作的技術(shù)要求和強度來(lái)計算，兼顧公平、公正、公開(kāi)原則。據說(shuō)醫生的獎金是同級別護士的3~5倍。劉進(jìn)主任的獎金總在跟麻醉科排名三的醫師一致。

　　感受

　　很多單位都有很多的制度，華西也不例外，他們把這些制度匯編成了一本書(shū)。制定制度很容易，維護和執行制度才是困難和關(guān)鍵。在華西期間就聽(tīng)聞一位實(shí)習醫師被開(kāi)除，因為他沒(méi)有向主治醫師匯報就擅自離開(kāi)病人去上廁所，導致病人沒(méi)有麻醉醫師照看。其實(shí)那個(gè)病人也沒(méi)有發(fā)生任何確實(shí)的危害，但是他違反了既定的制度，為了維護制度的嚴肅性，開(kāi)除是必須的。據說(shuō)有多位的住院醫師因為沒(méi)有把將洗手衣放污衣籃而是丟地上而被開(kāi)除。說(shuō)實(shí)在的，在華西手術(shù)室的外科醫師的更衣室也是一片狼藉，洗手衣隨便丟。如果不是出于維護相關(guān)制度的話(huà)，或許隨便丟洗手衣帶來(lái)的危害還可能真的微不足道。從這兩件小事上可以看出華西麻醉科是相信了制度的力量。

　　體溫監測是ASA早就提出基本麻醉監測的一部分，華西作為中國麻醉的旗艦，大部分病人沒(méi)有監測體溫，雖然保溫的暖風(fēng)機是不少，但是使用幾率似乎不是太高，即使用好像也很少用配套保溫毯。可能是ASA提出的標準對我們來(lái)說(shuō)還是太超前了，但是華西的麻醉死亡率也達到或者是低于發(fā)達國家的二十萬(wàn)分之一，還是說(shuō)體溫監測只是提高病人的舒適程度，我們的醫療服務(wù)只是達到了安全有效的程度，還沒(méi)有發(fā)展到舒適醫療的時(shí)代？

　　華西麻醉科在編主治醫師約90人，但是完成了170，000的年手術(shù)量，實(shí)際參與臨床工作的醫生超過(guò)400人，相當于華西醫院只要支付90人的薪水，卻完成了400人的工作量，這可能是一種支付轉移或者說(shuō)是一種剝削，國內大型的教學(xué)醫院大多是這種模式，通過(guò)杰出的教學(xué)資源吸引規范化培訓和進(jìn)修醫師，同時(shí)也幫助教學(xué)醫院完成了天量的工作。另外，不知道制度制定者會(huì )不會(huì )受這種模式的影響，導致基層醫院的人員配置永遠都短缺。

　　在華西，病人接受的麻醉并不是標準化的。比如說(shuō)關(guān)節置換術(shù)，有的主治醫師會(huì )常規全麻復合神經(jīng)阻滯，而有的主治醫師可能不行神經(jīng)阻滯，可能只是根據當時(shí)的工作節奏或者個(gè)人喜好。個(gè)人認為，根據適應癥和禁忌癥制定相應的科室標準可能有利于所有的病人都接受相同的高標準的麻醉。