臨床路徑

　　執行的標準？

　　臨床路徑誕生于西方發(fā)達國家，其產(chǎn)生的初衷在于控制某種疾病的治療費用，提高醫療效率。在醫療質(zhì)量參差不齊的中國則多出了另一個(gè)目的，規范醫療行為。回顧5年來(lái)全國臨床路徑的執行情況，做的好不好，其實(shí)標準很簡(jiǎn)單，醫療花費是否較前減少，醫療質(zhì)量是否提高，醫生工作負擔是否減輕。

　　1

　　醫療花費是否減少？

　　雖然物價(jià)逐年上升，但同樣的藥物在逐漸降價(jià)，同樣的檢查項目?jì)r(jià)格基本沒(méi)變。至于床位費、治療費也沒(méi)見(jiàn)漲價(jià)。在這樣的大背景下，就拿單病種肺炎來(lái)說(shuō)，患者花費較5年前增長(cháng)不少。

　　原因很簡(jiǎn)單，雖然單項醫療價(jià)格沒(méi)有增長(cháng)，但新的藥物，新的檢查項目的出現，導致了醫療總費用的增長(cháng)。比如高分辨率CT代替普通CT，以前查傳染病四項，現在查傳染病九項。如果用醫療費用來(lái)衡量臨床路徑的效果，顯然，臨床路徑是沒(méi)有用處的。

　　2

　　醫學(xué)質(zhì)量是否提高？

　　好吧，如果說(shuō)更貴的醫療花費帶來(lái)了更好的治療效果，那也可以理解，但說(shuō)到醫療質(zhì)量是否提高，也許還真沒(méi)有太多的數據支持。對于以經(jīng)驗性治療為主的呼吸內科來(lái)說(shuō)，我工作過(guò)的多家醫院均沒(méi)有把對病人的隨訪(fǎng)納入常規、必不可少的日常工作中來(lái)。

　　不做隨訪(fǎng)的話(huà)，那這醫療質(zhì)量的評估方法也只能是臨床科室和質(zhì)控部門(mén)玩的文字游戲罷了，千萬(wàn)不要當真。90%以上的搶救成功率、95%以上的三日確診率并不代表各地醫院的醫療質(zhì)量跟協(xié)和醫院差距就很小了。

　　3

　　醫生工作負擔是否減輕？

　　5年前的全國臨床路徑學(xué)習班上，上級領(lǐng)導承諾臨床路徑可以減輕醫護人員工作負擔，比如書(shū)寫(xiě)病歷和護理記錄會(huì )簡(jiǎn)單很多。5年過(guò)去了，得益于臨床路徑，我們的日常工作一點(diǎn)沒(méi)少，還要填一大堆電子表格，應付一堆檢查，然后多多少少被扣點(diǎn)工資以示質(zhì)管部門(mén)對于臨床路徑工作的重視。

　　近1年來(lái)我院質(zhì)管部門(mén)對于臨床路徑要求越來(lái)越嚴，扣獎金越來(lái)越多，卻從未就臨床路徑執行的過(guò)程中出現的問(wèn)題對臨床科室進(jìn)行回訪(fǎng)，質(zhì)管部門(mén)關(guān)注的只是入徑率、變異率、退出率這些數據。至于臨床路徑是否減輕了醫護人員的工作負擔，沒(méi)人關(guān)心，各地內科醫護人員對于臨床路徑態(tài)度就是，這是個(gè)麻煩的瘟神。

　　好吧，我承認，在我眼里，臨床路徑在中國就是個(gè)笑話(huà)。我們要跟入徑的病人簽署病情知情同意書(shū)，告訴他，我們要給你實(shí)施臨床路徑的治療方案，這個(gè)方案是非常規范的，可以減少你的醫療花費，減少不必要的醫源性損傷，如果你同意進(jìn)入臨床路徑，并承擔因此帶來(lái)的風(fēng)險，請簽字。

　　好家伙，敢情以前我們不搞臨床路徑就成了不規范的危險醫療行為了，規范化的臨床路徑還成了有創(chuàng )醫療，帶來(lái)了潛在風(fēng)險。這同意書(shū)比拒絕紅包的告知書(shū)還要搞笑。

　　中國

　　需要什么樣的臨床路徑？

　　臨床路徑的初衷真的是不錯，也有存在下去的必要性。那么我想要什么樣的臨床路徑呢？

　　1

　　不僅是醫生自己的事情

　　臨床路徑不是臨床醫生自己的事情，從衛計委、醫院、醫護人員、質(zhì)控人員，無(wú)不需要為病人考慮。這邊要求臨床醫生控制醫療費用，那邊卻在變著(zhù)法兒的漲價(jià)提高醫療費用。這完全偏離了臨床路徑的本意，從病人的角度來(lái)說(shuō)，除了多花錢(qián)，完全體會(huì )不到臨床路徑帶來(lái)的益處。

　　2

　　不流于形式

　　每個(gè)醫生對于每一種疾病，不管診斷是否明確，不管是不是上級要求的必須入徑的單病種，都要用臨床路徑的態(tài)度去對待每一位患者。嚴格按照指南做事，及時(shí)對患者病情進(jìn)行評估并調整治療方案，更有效率的花患者的每一分錢(qián)，盡量做到不浪費。

　　而質(zhì)控部門(mén)則針對患者的醫囑、病歷，采用臨床路徑的標準進(jìn)行評估，及時(shí)跟臨床科室就患者的治療方案進(jìn)行溝通，而不僅僅是采集數據，扣扣工資。但目前這種流于形式的臨床路徑，并沒(méi)有明顯的提高醫療質(zhì)量，有些患者臨床路徑一兩周后走完才發(fā)現診斷錯誤了，這樣的例子不是沒(méi)有。

　　3

　　基層醫院更需要

　　我曾在某二乙縣醫院內科短期工作過(guò)，縣醫院更需要臨床路徑，感冒發(fā)燒拉肚子尤其需要臨床路徑對醫療行為進(jìn)行規范。

　　縣醫院絕大多數病人都是這種常見(jiàn)病，不規范的診療方法給當地老百姓養成了不好的就醫習慣。不舒服就輸液，輸液就要住院求報賬，住院輸完液晚上就回家睡覺(jué)，稍微多做點(diǎn)檢查就鬧「看個(gè)感冒那么貴」，輸兩天液不見(jiàn)好就罵「這醫院什么水平，感冒都不會(huì )看」，病好了就說(shuō)「這縣醫院也就只能看看感冒」。

　　而縣醫院內科醫生對自己的定位就是看看感冒，因此導致很多醫療設備荒廢，醫療水平逐年下降。每天縣醫院的內科醫生收10個(gè)，出10個(gè)的大多都是這樣的病人，臨床工作基本就是沒(méi)有任何意義的文字工作，浪費了大量的時(shí)間。

　　須知感冒的治療并不難，可選擇的藥物也不多，難是難在感冒的鑒別診斷。如果感冒的處理有臨床路徑的話(huà)，不管病人是否住院，接診醫生嚴格按照臨床路徑執行，既能真正學(xué)會(huì )點(diǎn)什么東西，更能教會(huì )病人正確的看病習慣。這種做法可能前期會(huì )引起當地病人的不滿(mǎn)，但在后期醫療質(zhì)量提高后，醫院才能走上良性循環(huán)的軌道上來(lái)。

　　4

　　路徑與負擔的平衡

　　臨床路徑不是一個(gè)輕松的事情，它不會(huì )減輕醫生的工作負擔，它以各種臨床疾病診治指南為基礎，醫生需要時(shí)刻用指南去分析患者病情，及時(shí)對治療方案進(jìn)行調整。

　　各種想當然的「先輸點(diǎn)液看看」的診療方案將被杜絕，對于肺部陰影今天可能按照肺炎的臨床路徑走，明天可能就要按照肺癌的臨床路徑走，不是說(shuō)病人入了臨床路徑醫生就可以讓臨床路徑來(lái)看病，然后提前下班。

　　頂級醫院的醫療水平高，最主要的是一個(gè)醫生管一兩個(gè)病人，甚至幾個(gè)醫生管一個(gè)病人。下級醫院一個(gè)醫生管十幾二十個(gè)病人，就算所有病人都入了臨床路徑，你要這樣的醫院醫療質(zhì)量提上去，那是絕對不可能的事情。無(wú)論是在鄉鎮衛生院，還是在全國百佳醫院，如何讓每一個(gè)醫生心甘情愿，認認真真的對待每一個(gè)病人，這就是政府、衛計委、醫院管理部門(mén)的事情了，光是要求醫生醫德崇高，甘于奉獻，那是絕對不夠的。

　　最后，還是回到一個(gè)純粹的臨床醫生角度來(lái)說(shuō)，如何正確的面對臨床路徑。患者是最好的老師，隨訪(fǎng)是最好的學(xué)習方法。問(wèn)心無(wú)愧認真對待每一個(gè)患者，不管將來(lái)臨床路徑怎么變，我們的處理都不會(huì )有錯。