移動(dòng)醫療就是通過(guò)手機客戶(hù)端、電腦客戶(hù)端、可穿戴醫療設備等將患者與醫生通過(guò)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò )連接起來(lái)，實(shí)現醫患不見(jiàn)面的掛號、咨詢(xún)與診療服務(wù)。移動(dòng)醫療顯然能為診療服務(wù)提供極大便利，大大提升了醫生的服務(wù)能力，也大大順應了患者的看病需求，其潮流不可阻擋。

　　但移動(dòng)醫療提供的是與生命健康相關(guān)的服務(wù)，而生命健康是人類(lèi)最重要的權利，各國無(wú)不予以最高保護，最高監管。

　　移動(dòng)醫療，看起來(lái)無(wú)處不在，不可觸及，似乎潛存著(zhù)不可預知的巨大風(fēng)險，法律監管也成了各國政府最頭疼的問(wèn)題。

　　但是在討論法律監管之前，我必須明確一個(gè)基本前提，就是到目前為止，沒(méi)有任何證據證明移動(dòng)醫療對醫患雙方產(chǎn)生了比傳統醫療更大的風(fēng)險。另外，必須明確一個(gè)基本理念，無(wú)論移動(dòng)醫療如何發(fā)展，其提供的也只是一個(gè)平臺，一個(gè)中間服務(wù)，其并未改變醫療服務(wù)系由專(zhuān)業(yè)醫生提供這一本質(zhì)屬性，而且在可預見(jiàn)的將來(lái)，即使電腦技術(shù)可以部分取代醫生功能，甚至代醫生看病，那么這個(gè)看病的電腦仍然是人且主要是醫生參與設計和控制，法律監管的對象仍然是人。

　　因此，我的觀(guān)察也是基本建議，在移動(dòng)醫療尚未成型、尚在襁褓中時(shí)，對于這樣一個(gè)基于人類(lèi)理性創(chuàng )造的可能產(chǎn)生巨大利益的新生事物，各國政府對于它的特別監管都是且行且觀(guān)察。

　　下面談?wù)勔苿?dòng)醫療可能涉及到的法律監管。移動(dòng)醫療的法律監管，建立在對傳統醫療也就是醫療服務(wù)的監管之上。因此，只有深入理解政府對傳統醫療的監管，才能順應政府對移動(dòng)醫療的監管。當對傳統醫療也就是醫療服務(wù)的全過(guò)程抽絲剝繭后，并結合移動(dòng)醫療的特殊性，不難得出移動(dòng)醫療的監管內容，無(wú)非包括四大方面：

　　一、對醫生的監管

　　所有醫療服務(wù)，傳統醫療也好，移動(dòng)醫療也好，都是由醫生對患者直接提供，因此管好醫生，是移動(dòng)醫療法律監管的樞紐。此棋活，全盤(pán)活。

　　醫生的監管包括準入資格的監管和準入后行醫質(zhì)量的監管。所謂準入資格包括醫師資格證、醫師執業(yè)證和特定學(xué)科如器官移植、心臟介入等的準入資格；所謂準入后行醫質(zhì)量的監管包括醫療行為是否符合診療規范（醫療事故、醫療損害）、病歷書(shū)寫(xiě)、用藥安全等等。

　　移動(dòng)醫療實(shí)際對醫生監管提供了更為便利的法律條件。因為，監管部門(mén)可以要求也應當要求提供移動(dòng)醫療的網(wǎng)絡(luò )平臺必須審核平臺醫生的醫師資格證、執業(yè)證等，并與衛生部的醫師數據平臺聯(lián)網(wǎng)或核對；也可以要求網(wǎng)絡(luò )平臺必須保留上網(wǎng)咨詢(xún)或診療的所有電子數據，并可以要求這些數據符合電子病歷標準。

　　所以，移動(dòng)醫療非但沒(méi)有增加對醫師監管的難度，反而更加有利于行業(yè)主管部門(mén)對醫師資格和行醫行為的監管。電子數據下，一切行為均有跡可循。

　　至于移動(dòng)醫療下，由于醫患不見(jiàn)面、病情信息不全而導致診療過(guò)錯甚至引起醫療損害，如何監管？

　　首先，如何看病，這是醫患雙方自己的事情，即使在傳統的門(mén)診或住院醫療下，監管部門(mén)也不可能直接監管醫生如何看病。而移動(dòng)醫療下，對于可能的信息不全面，醫患雙方也是明知的、自愿的，此種情形下，基于自律和可能的法律風(fēng)險，醫生會(huì )更加約束自己的診療行為，而患者也會(huì )更加謹慎對待醫生的診療行為，不一定會(huì )產(chǎn)生比傳統醫療更大的診療風(fēng)險；

　　其次，如果真的產(chǎn)生由于診療過(guò)失而引起的醫療損害，則由于醫生是實(shí)名注冊制，很容易追溯到責任人，甚至比傳統的打一槍換一炮或復雜結構的醫療機構下更容易追溯到責任人。

　　前兩天衛計委發(fā)布了一個(gè)通知，主要內容是，醫生通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)只能提供咨詢(xún)服務(wù)而不能提供診療服務(wù)。這個(gè)規定，我只能呵呵。何謂咨詢(xún)，何謂診療？有誰(shuí)能給出準確界定。醫生對特定患者就特定疾病提出的特定問(wèn)題，給出一個(gè)建議，這個(gè)建議或許包括了如何用藥，如何進(jìn)一步檢查，這個(gè)建議到底是咨詢(xún)還是診療。比如患者問(wèn)，我昨天發(fā)燒40度，咳嗽、流涕，請問(wèn)怎么辦？醫生回答，首先考慮上呼吸道感染，你可以先服用一些控制癥狀的藥，如白加黑；如果沒(méi)有效果或需要了解確切病因和針對性治療，建議你到醫院進(jìn)一步檢查，如查個(gè)血象，查個(gè)胸片等。你說(shuō)，醫生的這個(gè)建議到底是咨詢(xún)還是診療呢？

　　所以，監管醫生線(xiàn)上服務(wù)的核心不在于區分醫生提供的到底是咨詢(xún)還是診療，而是法律應當明確，特定醫生在線(xiàn)上對特定患者、特定疾病提供的任何醫學(xué)建議，都是一個(gè)專(zhuān)業(yè)人士提供的專(zhuān)業(yè)建議，患者對此具有信賴(lài)利益，因此提供建議的醫生應當遵守專(zhuān)業(yè)義務(wù)，應當符合醫療常規、規范。如果因為此建議存在過(guò)失而導致患者發(fā)生醫療損害，則無(wú)論是咨詢(xún)還是診療，都應當承擔相應法律責任。當然在判斷過(guò)失或因果關(guān)系時(shí)，因線(xiàn)上服務(wù)的局限性，醫生的注意義務(wù)標準與線(xiàn)下或有不同，責任大小或有不同。但這是侵權責任法的法律評價(jià)問(wèn)題，而非區分咨詢(xún)與診療就能解決。

　　最近不斷有開(kāi)發(fā)電子處方APP客戶(hù)端的企業(yè)負責人咨詢(xún)我，如何防范法律風(fēng)險，我亦是如此建議：1、必須保證上線(xiàn)醫生達到國家要求的準入資格，如果國家尚未出臺有關(guān)上線(xiàn)醫生的具體準入標準，則必須達到醫師執業(yè)的最低標準，即審核上線(xiàn)醫生執業(yè)證書(shū)的真實(shí)性；2、必須保證每一張電子處方具有可追溯性，包括可追溯到具體的醫生和具體的病人；3、必須保證電子數據最后的不可更改性和永久性，所謂最后的不可更改性，是指醫療行為完成后，電子數據不得再行更改，即使之前的更改，也應當保留每次更改前的原始數據；所謂永久性，是指與醫療行為有關(guān)的電子數據應當保存相當時(shí)間，至少應當符合《病歷書(shū)寫(xiě)規定》的保存時(shí)間；4、必須保證醫療電子數據的錄入時(shí)間與實(shí)際醫囑完成時(shí)間相一致，故最好與國家授時(shí)中心連接。

　　以上四點(diǎn)，是保證一旦醫患雙方因線(xiàn)上診療行為發(fā)生爭議，便于醫患雙方以及國家有關(guān)部門(mén)調取相關(guān)證據。如果移動(dòng)醫療服務(wù)企業(yè)存在上述瑕疵，很有可能成為醫療侵權訴訟之共同被告。

　　關(guān)于移動(dòng)醫療下，醫療損害的責任主體是醫生還是醫生所在醫療機構，這是另一個(gè)法律層面的問(wèn)題，與行政監管沒(méi)有多大關(guān)聯(lián)，本文不深入討論。

　　二、對醫療機構的監管

　　當管好醫療服務(wù)質(zhì)量的直接主體--醫生后，對醫療機構的監管更加方便。在國外，由于醫生多是自由執業(yè)者，醫院不過(guò)是醫生自由執業(yè)的平臺，類(lèi)似于醫生的租賃場(chǎng)地，所以管好醫生，基本上也管好了醫院。而在中國，由于醫生多是附屬于醫院尤其是公立醫院而執業(yè)，國家對醫生的管理往往是通過(guò)醫院而執行，所以，國家更著(zhù)重于監管醫療機構。

　　醫療機構是不可移動(dòng)的，移動(dòng)醫療下的醫療機構監管與傳統醫療下并無(wú)多大區別，核心仍是醫療機構許可證的監管和醫院管理行為的監管。

　　移動(dòng)醫療下，醫療機構許可證的監管顯然更為方便。國家可以規定，提供移動(dòng)醫療的網(wǎng)絡(luò )平臺必須審查醫療機構許可證的真實(shí)性，并與衛監部門(mén)聯(lián)網(wǎng)。此種情形下，諸如線(xiàn)下的黑診所、非法美容機構幾乎可以在移動(dòng)醫療平臺絕跡。

　　至于醫院管理行為的監管，電子數據雖然不能替代線(xiàn)下、現場(chǎng)的管理，但不可否認，為管理醫院提供了前所未有的便利，因為衛監部門(mén)可以要求醫療機構上傳監管所需要的數據。

　　值得注意的是，目前移動(dòng)醫療下的醫療機構出現了新的形態(tài)，即所謂網(wǎng)絡(luò )醫院或未來(lái)醫院。此類(lèi)醫院可能并無(wú)醫療機構的實(shí)體，沒(méi)有固定執業(yè)場(chǎng)所，沒(méi)有不可移動(dòng)的醫療硬件，只是通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)平臺而形成的醫生集合，該集合或注冊成一個(gè)虛擬實(shí)體，或未經(jīng)任何注冊，只是一松散組織。

　　此類(lèi)網(wǎng)絡(luò )醫院或未來(lái)醫院也無(wú)任何特別之處，細察其旗下醫生的執業(yè)行為，無(wú)非，一是通過(guò)原醫療機構的執業(yè)，一是醫生自己的自由執業(yè)。因此監管對象仍是醫療機構和醫生，已如前述。如果網(wǎng)絡(luò )醫院或未來(lái)醫院旗下的醫生形成了一個(gè)新的實(shí)體，獨立于原執業(yè)機構，那么這個(gè)新的實(shí)體可視為一個(gè)新的醫療機構，按醫療機構監管便是。

　　三、對醫療技術(shù)的監管

　　醫療技術(shù)是指醫生在診療過(guò)程中應用于患者的臨床技術(shù)。根據衛生部的《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》，按照對患者的安全和倫理要求，醫療技術(shù)分為三類(lèi)，一類(lèi)技術(shù)是安全性高、療效確切的技術(shù)，可由醫療機構自行決定采用，報衛生監管部門(mén)備案；二類(lèi)技術(shù)是安全性和療效確切，但存在一定的倫理問(wèn)題或風(fēng)險的技術(shù)，由省級衛生行政部門(mén)予以許可；三類(lèi)技術(shù)是安全性、療效尚待驗證或涉及重大倫理、重大醫療風(fēng)險的技術(shù)，由國家衛生行政部門(mén)許可。

　　此外，根據不同醫院的級別，國家及各級衛生行政部門(mén)還規定了不同臨床技術(shù)的準入門(mén)檻，如器官移植限于經(jīng)許可的三級甲等醫院等等，一定級別的醫療機構只能從事一定級別的手術(shù)范圍等。

　　但移動(dòng)醫療下，醫生與患者不接觸，也鮮少使用需經(jīng)監管的醫療技術(shù)，所以傳統的醫療技術(shù)監管對于移動(dòng)醫療不成大的問(wèn)題。

　　需要注意的是，移動(dòng)醫療本身所應用的技術(shù)可能涉及醫療安全、醫學(xué)倫理，比如各種APP終端、可穿戴設備等。

　　對于這類(lèi)設備的監管可以借鑒《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》，即劃分為三類(lèi)，一類(lèi)安全性高，倫理要求低，可由各網(wǎng)絡(luò )平臺商、醫患自行決定使用，報衛生行政部門(mén)備案；二類(lèi)安全性高，但存在一定的倫理問(wèn)題或醫療風(fēng)險，由省級衛生行政部門(mén)許可；三類(lèi)安全性不確切或存在重大的倫理問(wèn)題或醫療風(fēng)險，由國家衛生行政部門(mén)許可。

　　具體來(lái)看，目前市場(chǎng)上應用的移動(dòng)醫療APP或可穿戴設備，基本不對人體不構成直接侵入性損害，安全性不存在多大問(wèn)題，需要討論的是，1、是否存在倫理問(wèn)題如是否涉及泄露患者隱私，這主要是計算機或網(wǎng)絡(luò )安全問(wèn)題而非純醫療監管問(wèn)題；2、是否存在潛在的醫療風(fēng)險，如可穿戴設備所采集的血壓、血糖、氧飽和度等醫療數據是否準確，這實(shí)際是醫療器械的線(xiàn)下監管問(wèn)題。

　　最近剛剛看到一份材料，稱(chēng)衛計委有可能借鑒自貿區的管理辦法，在不久的將來(lái)對醫療技術(shù)的臨床應用監管采“負面清單”和事后監管制度，即只要不列入“負面清單”，醫療機構和醫生盡可使用，但如產(chǎn)生醫療損害責任，事后嚴厲追究。

　　這當然是符合移動(dòng)互聯(lián)時(shí)代、與時(shí)俱進(jìn)的監管辦法。實(shí)際上按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》的規定，連衛計委自己也區分不了哪些醫療技術(shù)屬于一類(lèi)技術(shù)，哪些屬二類(lèi)技術(shù)，哪些屬三類(lèi)技術(shù)。如果采負面清單，那么國家只需規定少數涉及重大醫學(xué)倫理或重大醫療安全的技術(shù)采事前監管，如復雜的器官移植、克隆人、免疫細胞治療等，對列入“負面清單”者，無(wú)需事前審批。

　　如此看來(lái)，與移動(dòng)互聯(lián)醫療有關(guān)的技術(shù)，如移動(dòng)醫療APP，可穿戴設備都可能在負面清單之外，相關(guān)企業(yè)盡可大膽使用。不過(guò)，必須防范事后監管的嚴厲性，因為，既然通過(guò)“負面清單”放寬使用，那么因技術(shù)問(wèn)題而導致的事后責任必然嚴于事前監管，比如法律上的追責體系可能是無(wú)過(guò)錯的嚴格責任。

　　四、對醫療器械或藥品的監管

　　傳統醫療的第四大監管對象便是直接作用于人身的醫療器械或藥品的監管，國家食品藥品監督部門(mén)專(zhuān)司此事。移動(dòng)互聯(lián)下，此類(lèi)監管有什么特殊之處？

　　與普通商品的線(xiàn)上交易一樣，移動(dòng)醫療平臺自然也會(huì )出現銷(xiāo)售假醫療器械或假藥。

　　首先，我們必須注意到，銷(xiāo)售假冒偽劣醫療器械或藥品，在線(xiàn)下一直存在，并不是有了移動(dòng)醫療才興起；所以，我們需要注意的是，移動(dòng)醫療是不是增加了假冒偽劣醫療器械或藥品的概率，監管部門(mén)對這個(gè)增加的概率是否有能力監管？如何監管？

　　我認為，移動(dòng)醫療剛剛興起，就現有證據，恐怕還不能證明移動(dòng)醫療提供了更多的售假機會(huì )，相反，就更開(kāi)放的角度，我認為，在網(wǎng)絡(luò )環(huán)境下，競爭更充分、更公開(kāi)，售假概率反而可能下降。

　　更重要的是，醫療器械和藥品還有一個(gè)特殊性，即國家在線(xiàn)下已對其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)實(shí)施了最嚴格的監管制度。

　　1、凡是醫療器械，必須取得注冊許可，每一項醫療器械必須附有唯一性的可追溯標志，通常為條形碼。因此，只要國家強制規定，凡是通過(guò)移動(dòng)醫療平臺銷(xiāo)售的醫療器械必須附有唯一性的可追溯標志，則在電子數據的監控下，相比線(xiàn)下銷(xiāo)售，網(wǎng)絡(luò )平臺的銷(xiāo)假更無(wú)可逃遁。

　　2、凡是藥品，也必須取得注冊許可，且藥品的銷(xiāo)售區分為處方藥和非處方藥。處方藥，必須見(jiàn)醫師處方，才能銷(xiāo)售；非處方藥，雖無(wú)需見(jiàn)處方銷(xiāo)售，但銷(xiāo)售商也必須審核藥品注冊證，并必須取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證。醫師處方，可以按電子病歷予以管理，如前文所述管好醫生、管好電子處方，比線(xiàn)下銷(xiāo)售，更易追蹤到責任人；非處方藥，也可以通過(guò)藥品注冊制度、標簽制度、銷(xiāo)售商許可證管理而予以追蹤。

　　綜上，移動(dòng)醫療并未提供比傳統醫療更多的銷(xiāo)售假冒偽劣醫療器械和藥品的機會(huì )，反而更易管理。當然如果藥監連線(xiàn)下也管不好，遑論線(xiàn)上了，但這不能成為阻礙移動(dòng)醫療發(fā)展的依據。