美國立法過(guò)程

　　了解醫療相關(guān)的法案之前，首先讓我們簡(jiǎn)要了解一下美國立法的過(guò)程。在美國三權分立的體系中，立法部分是“國會(huì )”(Congress)。國會(huì )又分為“參議院”（Senate）和“眾議院”（HouseofRepresentative）。兩院為法案的起草和投票通過(guò)部門(mén)。已經(jīng)草擬并有足夠的議員支持，但投票通過(guò)之前的“提案”叫做“議案”(Bill)，投票通過(guò)后才能叫做“法案”(Act)。

　　“草案”需要被“議員”草擬并建議，起草“議案”的議員通常是此“議案”的提議者，其可能還會(huì )找其他議員簽名來(lái)支持此議案。當然，支持的議員在未來(lái)可以改變主意不再支持此“議案”。提議后，“議案”會(huì )在“政府公告辦公室”(Governmentpublishingoffice)和“國會(huì )圖書(shū)館”(LibraryofCongress)中向公眾展示，任何人都可以在網(wǎng)上或者國會(huì )資料室中翻閱“議案”。

　　與此同時(shí)，這份“議案”會(huì )被分配給一個(gè)或者多個(gè)“委員會(huì )”(committee)。因為每年國會(huì )議員會(huì )提議上萬(wàn)議案，不是所有的議員都對所有議案的背景和涉及的領(lǐng)域熟悉，往往議員只重點(diǎn)考察自己所了解的領(lǐng)域的議案。在這種情況下，議員們根據自己擅長(cháng)的領(lǐng)域組成各種委員會(huì )，對“議案”進(jìn)行最后的語(yǔ)言和細節的確定，以供最后的投票。

　　在“議案”被分配到一個(gè)“委員會(huì )”之前，要經(jīng)歷2次聽(tīng)證。委員會(huì )對“議案”進(jìn)行修改，最后一次聽(tīng)證和辯論后定稿。在傳統的“不列顛/威斯敏斯特法律體系”（WestminsterSystem）中，聽(tīng)證持續3輪。在兩院制的美國，聽(tīng)證在“參議院”和“眾議院”分別進(jìn)行3次。在“議案”通過(guò)兩院的投票后，又總統簽署后才能生效，才能被稱(chēng)為“法案”(Act)。總統對通過(guò)的“議案”仍有一票否決權。

　　美國歷史上重要的醫療相關(guān)法案

　　縱觀(guān)美國醫療法案，可以說(shuō)也是一部醫改的歷史，或者說(shuō)“美國醫學(xué)會(huì )”（AmericanMedicalAssociation）、保險公司以及其他利益集團對自身權益的爭奪戰。

　　最早聯(lián)邦層面的醫療相關(guān)“議案”是1854年的“貧困精神病患者福利議案”（BillfortheBenefitoftheIndigentInsane）。“議案”提議為貧困的精神病患者修建精神病院。雖然“議案”通過(guò)了兩院的投票，但被當時(shí)的皮爾斯總統一票否決。皮爾斯總統的理由是，社會(huì )福利應該由各個(gè)州自行承擔，而不是聯(lián)邦政府承擔。

　　1933年，由于在大蕭條中，越來(lái)越多的普通百姓無(wú)法負擔高額的醫療成本，羅斯福總統希望效仿英國，把覆蓋全民的公共資助醫療法案一并寫(xiě)入自己推行的“社安法”（SocialSecurityAct）中。但此項提議被“美國醫學(xué)會(huì )”激烈反對。最終，羅斯福總統只能將醫療部分從1935年通過(guò)的社安法中移除。

　　1940年美國醫療領(lǐng)域通過(guò)最重要法案是對于“第三方保險”支持法案。在此法案的支持下，“船塢大王”凱瑟開(kāi)啟了“凱瑟永久”健保高速發(fā)展的歷程。二次世界大戰期間和結束后短短的幾年中，第三方付費保險快速取代了患者直接付費給醫生和醫院的模式。

　　二次世界大戰后，1949年杜魯門(mén)總統再次在“公平?jīng)Q議法案”（FairDeal）提議全民醫保。同樣議案在激烈的反對聲中被否決。

　　1946年通過(guò)的“全美精神健康法案”(NationalMentalHealthAct)和“希爾.伯頓”法案(Hill-BurtonAct)是美國醫療系統改革的里程碑。其中“全美精神健康法案”的直接影響是提高戰后老兵精神健康的重視和干預，并建立起“全美精神健康研究院”（NationalInstituteofMentalHealth）。

　　“希爾.伯頓”法案又叫做“醫院調查與建設法案”(NationalHospitalSurveyandConstructionAct)。法案的核心是聯(lián)邦政府提供資金改善醫院硬件環(huán)境和服務(wù)能力，聯(lián)邦政府財政撥款到州政府用于改善陳舊醫院并修建新醫院以達到每1000居民4.5張病床的比例。

　　1951年美國“稅務(wù)局”(IRS)宣布對雇主為雇員購買(mǎi)的保險減稅政策，鞏固了第三方保險在醫療系統中的地位。

　　1965年7月30日約翰遜總統簽署通過(guò)的“老年醫保和救助醫保”法案成為美國政府資助保險的開(kāi)創(chuàng )性里程碑。“老年醫保和救助醫保”為65歲以上以及特定低收入和殘疾人群提供醫療保險。“老年醫保和救助醫保”并非一帆風(fēng)順，其也遭遇了“美國醫學(xué)會(huì )”和各大保險公司的激烈反對。他們認為，強制性的社會(huì )保險會(huì )降低醫療質(zhì)量，失去美國式的自由權。

　　20世紀70年代，雖然對政府資助全民覆蓋保險的議案此起彼伏，連續不斷，但并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。其中最有影響力的要數肯尼迪總統的弟弟，麻州參議員泰德.肯尼迪。小肯尼迪從1971年至1983年一直擔任“健康委員會(huì )”主席，并在1971年就開(kāi)始推動(dòng)跨兩黨的全民保險法案。遺憾的是，雖然肯尼迪把法案修改數次也沒(méi)能得到最終的通過(guò)，直至其去世也沒(méi)能推動(dòng)真正的全民醫保。

　　20世紀80年代美國醫療體系改革的里程碑是1985通過(guò)的“統一綜合預算協(xié)調法案”（ConsolidatedOmnibusBudgetReconciliationAct）。法案包括許多方面的內容，但法案中最有影響力的是對雇主為員工提供醫療保險的要求，如果雇主不能達到法案要求，則其提供的醫療保險則不能享受免稅。

　　克林頓雖然全力推動(dòng)“克林頓醫改”，但是最終沒(méi)能夠達到目的。然而，小布什則成功簽署法案讓“老年保險和救助保險”覆蓋處方藥費用，將政府醫保覆蓋的范圍又繼續擴大。

　　奧巴馬把醫改作為自己競選總統的主要武器，是其四大競選執政綱領(lǐng)之一。在成功競選總統后，立即開(kāi)始推動(dòng)“患者保護和可負擔法案”（PatientProtectionandAffordableCareAct），就是我們常常聽(tīng)到的“奧巴馬法案”(Obamacare)。剛剛上任的奧巴馬在2009年2月就在兩院會(huì )議上宣布自己開(kāi)始著(zhù)手醫改法案。當然，我們都知道后來(lái)的故事：醫改法案經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的辯論、修改，甚至由于兩黨在預算上不能達成一致導致美國政府瀕臨無(wú)法正常工作的窘境。經(jīng)歷了艱辛的過(guò)程，眾議院終于在2010年3月21日以219對212票通過(guò)參議院提議的法案。共和黨隨即啟動(dòng)法律程序試圖廢除法案。奧巴馬總統與2010年3月23日簽署“奧巴馬法案”生效。奧巴馬本人稱(chēng)其法案的意義相當于1965年約翰遜總統簽署的“老年保險和救助保險法案”。

　　美國醫改從1854年開(kāi)始已經(jīng)經(jīng)歷160年。各個(gè)利益方在效率、公平性、和利益中進(jìn)行博弈和權衡。美國160年來(lái)醫改以及其相關(guān)各個(gè)法案通過(guò)的過(guò)程中都經(jīng)歷了激烈的辯論，每一步改革都遇到抵制和困難。醫改本身就是循序漸進(jìn)的過(guò)程，可能需要幾代醫務(wù)工作者和政策制定者的努力。治大國如烹小鮮，治理復雜的醫療體系也是如此。讓我們靜靜地期待有利于老百姓，有利于醫療工作者，有利于醫療事業(yè)的相關(guān)法案陸續在中國2015兩會(huì )通過(guò)。