時(shí)至歲末，各地分級診療政策密集出臺。然而，在權威人士看來(lái)，這個(gè)推進(jìn)的過(guò)程卻不一定順暢甚至會(huì )舉步維艱。日前，國家衛計委醫政醫管局醫療資源處處長(cháng)焦雅輝在第三屆衛生基層大會(huì )上表示，我國至少要通過(guò)10年時(shí)間，才能初步建立分級診療框架。

　　分級診療無(wú)法一蹴而就

　　分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級看病，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，小病在社區醫院，大病到大醫院，實(shí)現基層首診和雙向轉診。如果回溯到上世紀七八十年代，盡管當時(shí)的醫療服務(wù)能力很弱，但那時(shí)我國仍有分級診療的雛形。

　　隨著(zhù)我國市場(chǎng)經(jīng)濟的逐步建立，患者可以任意選擇就診的醫院。焦雅輝說(shuō)，目前我國各地逐步建立的分級診療模式，均缺乏一定的操作性。“我國至少需要10年以上的時(shí)間，才能初步把分級診療框架構建起來(lái)，而且即使10年能建立起來(lái)，就已經(jīng)非常不錯了。”

　　在焦雅輝看來(lái)，用“病來(lái)如山倒，病去如抽絲”來(lái)形容重建分級診療體系最為貼切。長(cháng)久以來(lái)，我國的大型醫院既承擔了急性病的診療任務(wù)，同時(shí)也承擔了慢性病的診療，一體化的醫療服務(wù)，長(cháng)期連續地照顧康復期或慢性病患者，這樣的結構并不合理。想要打破這個(gè)格局，必將困難重重。

　　資源不均成制約分級診療推進(jìn)的大難題

　　眾所周知，制約著(zhù)中國分級診療制度難以建立的原因，主要在于資源分布不均。焦雅輝說(shuō)，除此之外，城鄉之間和區域之間醫療資源也不均衡。“現在有一些經(jīng)濟效益前景好的學(xué)科發(fā)展得比較快，比如心臟外科、骨科，但有一些基礎性學(xué)科相對就比較薄弱，比如麻醉科，學(xué)科建設不均衡也制約了分級診療的實(shí)現。”焦雅輝說(shuō)。

　　用經(jīng)濟杠桿推進(jìn)分級診療是否可以實(shí)現呢？難！焦雅輝進(jìn)一步解釋說(shuō)，目前我國使用的是分級定價(jià)以及分級支付，并不足以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿應有的作用，因為各級醫院同樣的門(mén)診掛號費用相差不大。從醫保報銷(xiāo)方面來(lái)看，每一級的差別在10個(gè)百分點(diǎn)左右，也不足以引導患者在基層首診。“衛生部門(mén)希望拉大報銷(xiāo)的差距，但從醫保部門(mén)反饋的意見(jiàn)來(lái)看，困難重重，幾乎不可能。”焦雅輝說(shuō)。

　　事實(shí)上，用經(jīng)濟手段調動(dòng)大醫院推進(jìn)分級診療的積極性正在我國一些地區進(jìn)行探索。焦雅輝曾在廈門(mén)調研時(shí)發(fā)現，過(guò)去單純的總額控制對醫院形成了負向的約束，廈門(mén)實(shí)行分級診療建立了新的機制，即三級醫院收治疑難重危的病人獲得的醫保資金越多。進(jìn)一步講，普通的闌尾炎、白內障等患者，大醫院收治的越多賠的越多；疑難雜癥的病人，大醫院收的越多節余越多，也就是從醫保拿的錢(qián)越多。不過(guò)，也有業(yè)內人士認為，由于很多患者患有多種疾病，因此普通疾病和疑難重癥很難界定。

　　除上述原因之外，百姓的就醫觀(guān)念，也是分級診療推進(jìn)困難的原因之一。

　　解析最務(wù)實(shí)的“廈門(mén)模式”

　　在焦雅輝介紹的分級診療中，反復提到了“廈門(mén)模式”。這個(gè)讓國家衛計委官員連連稱(chēng)贊的方式，從大醫院負責制以及藥品種類(lèi)兩方面著(zhù)手進(jìn)行改革，讓當地的分級診療走得順風(fēng)順水。

　　廈門(mén)對三級醫院門(mén)診患者結構分析發(fā)現，在門(mén)診病人當中，80%是慢性病人，其中50%是單純開(kāi)藥或查血糖的患者，這類(lèi)病人占據三級醫院患者很大比例。廈門(mén)由此做一個(gè)切入點(diǎn)，從高血壓、糖尿病開(kāi)始做慢性病的分級診療，讓每家市級醫院負責一定片區的社區衛生服務(wù)中心，主要管理高血壓和糖尿病等慢性病。“廈門(mén)有著(zhù)名的‘三師聯(lián)動(dòng)’，就是由包括三級醫院專(zhuān)科醫師、社區全科醫師、社區健康管理師在內的人員共同管理一個(gè)病人，相當于在大醫院定下治療方案就轉回到社區，由社區的全科醫生和健康管理師來(lái)管理病人，大醫院的專(zhuān)科醫生也會(huì )指導全科醫生和健康管理師的工作，這樣就把很多慢性病從三級醫院轉到社區。”焦雅輝說(shuō)。

　　很多患者不愿到基層就診是因為基層藥品種類(lèi)不齊全。為解決這一問(wèn)題，廈門(mén)專(zhuān)門(mén)出臺政策，以高血壓和糖尿病作為一個(gè)試點(diǎn)，這兩種疾病用藥可以不完全使用基本藥物，在大醫院有的藥，在社區里同樣可以開(kāi)出來(lái)。

　　據介紹，廈門(mén)分級診療從2014年1月1號開(kāi)始的試行，截至目前，已取得不錯的成效。從患者結構來(lái)看，在社區里管理的高血壓和糖尿病的患者有不斷增加的趨勢。從服務(wù)能力上看，由于三級醫院的專(zhuān)科醫生每到社區一次都能獲得100元的財政補貼，因此大醫院的醫生下社區積極性很高，基層醫院的服務(wù)能力也越來(lái)越高。

　　新政終稿預計明年上半年下發(fā)

　　事實(shí)上，除中國外，全世界沒(méi)有任何一個(gè)國家允許患者隨意選擇就診的醫療機構。盡管近年來(lái)，我國低水平廣覆蓋的基本醫療保險體系飛速發(fā)展，但大多數人生病仍然首先想到的是大醫院。焦雅輝說(shuō)，全球大多數國家都已推行分級診療，這些國家共同的特點(diǎn)是依托國家立法或嚴格的醫療保障制度。但這一點(diǎn)中國卻沒(méi)有，甚至連基本的醫療衛生法也沒(méi)有。焦雅輝直言，我國立法的難度，不亞于建立分級診療的難度。“我國基本醫療衛生法從開(kāi)始呼吁到現在20年的時(shí)間仍然沒(méi)有出臺，正是由于我國沒(méi)有立法的保障，分級診療對醫方和患者都缺乏約束力。”焦雅輝說(shuō)。

　　總而言之，分級診療想要達到的目的是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、雙向聯(lián)動(dòng)。”焦雅輝透露，國家衛計委下一步在分級診療上將首先完善體系，其次要完善分級診療模式，第三是出臺相應的配套政策，而配套政策的亮點(diǎn)就是經(jīng)濟杠桿，其中將包括DRGs付費方式逐步取代總額預付。

　　按計劃，國家衛計委制定的關(guān)于分級診療文件會(huì )于今年年底前報送國務(wù)院醫改小組，文件預計在明年上半年由國務(wù)院或多個(gè)部門(mén)聯(lián)合下發(fā)。

　　他山之石：分級診療的海外模式

　　全球范圍來(lái)看，無(wú)論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家都在推進(jìn)分級診療，可以說(shuō)這是醫療體制改革的必然方向。

　　英國：完全政府主導下的NHS體系。通過(guò)全科醫生模式，每個(gè)居民都有對應的免費的家庭醫生從而實(shí)行分級診療，但政府開(kāi)支增長(cháng)過(guò)快。在此背景下，基礎醫療設施建設，包括社區醫院、耗材、器械以及全科醫生建設快速增長(cháng)。信息化建設同步提速，包括個(gè)人健康檔案，醫院間互聯(lián)，為轉診提供方便，藥品流通領(lǐng)域也進(jìn)行了配套改革。

　　日本：1、沒(méi)有建立家庭醫生(或全科醫生)制度和法律強制的轉診制度，主要依靠完善區域衛生規劃；2、醫療費用不再免費，而是選擇國民和政府共同承擔，加入了醫療保險的國民看病時(shí)只需自付30%的醫藥費，相當于國民并不需要繳納過(guò)高的保險費或消費稅、日本政府也沒(méi)有因為醫療支出過(guò)多而背上財政負擔。

　　印度：印度的醫療體系的重點(diǎn)在于“免費”，由于免費的公立醫院資源有限，早在上世紀八十年代，印度政府建立起覆蓋印度農村的三級醫療保健網(wǎng)絡(luò )，盡管投入不足，但基本做到了每3-5千人擁有一個(gè)最初級的保健站。