基礎胰島素控制不佳該如何強化？

2018-11-11 來(lái)源：菲糖新動(dòng) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：當僅用基礎胰島素控制不佳時(shí)，可在原治療基礎上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。

UKPDS研究表明，糖尿病的發(fā)展過(guò)程中胰島β細胞功能呈進(jìn)行性下降，因此T2DM患者到疾病后期往往需要接受胰島素治療。然而，何時(shí)起始？如何起始？?jì)H應用基礎胰島素血糖控制不佳時(shí)，如何強化治療？這是一直困擾臨床醫生和患者的問(wèn)題。第27屆AACE年會(huì )上，GuillermoUmpierrez教授以“IntensiveInsulinTherapy”為主題，圍繞T2DM的胰島素起始與強化，為我們帶來(lái)精彩演講。

基礎胰島素的起始治療

2018年《2018AACE/ACE共識聲明：2型糖尿病綜合管理方案》推薦，患者HbA1c＞9%即可考慮起始胰島素治療。在口服降糖藥（OAD）基礎上聯(lián)合胰島素治療時(shí)，OAD繼續使用原劑量，基礎胰島素劑量則需根據患者HbA1c水平?jīng)Q定：若HbA1c＜8%，起始劑量為0.1-0.2U/kg；若HbA1c＞8%，起始劑量為0.2-0.3U/kg1。

OAD+甘精胰島素可改善血糖控制，且低血糖風(fēng)險更低

Treat-to-Target研究比較了甘精胰島素和NPH在T2DM治療中的療效及相關(guān)低血糖的發(fā)生風(fēng)險，結果顯示，甘精胰島素與NPH均可改善血糖控制（6.96%vs.6.97%），但甘精胰島素治療組低血糖事件發(fā)生率更低（P＜0.003）2。

與預混胰島素相比，甘精胰島素治療低血糖風(fēng)險更低，體重增加更少，胰島素劑量更低

一項為期28周的研究納入233例OAD治療HbA1c≥8.0%的患者，隨機接受每日兩次5~6U預混胰島素或睡前10~12U甘精胰島素治療。結果顯示，甘精胰島素治療組低血糖風(fēng)險更低，體重增加更少，胰島素使用劑量更低3。

預混或甘精胰島素治療的安全性和劑量

T2DM的胰島素強化治療

在基礎胰島素起始治療的基礎上，積極調整基礎胰島素劑量，如果患者血糖控制仍然不佳，需使用強化治療方案。

基礎追加或基礎-餐時(shí)胰島素方案

當僅用基礎胰島素控制不佳時(shí)，可在原治療基礎上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。

2011年，GiuglianoD等對48項隨機對照試驗進(jìn)行了系統回顧，旨在評估不同胰島素類(lèi)似物治療方案的有效性，其中12項研究（2,114例患者）使用基礎-餐時(shí)方案，血糖達標（HbA1c＜7%）的患者比例達53.9%，較僅應用基礎胰島素的患者提高12%-14%。每例患者平均30天低血糖發(fā)生頻次為0.88，最終胰島素劑量為0.89U/kg4。

基礎胰島素+GLP-1受體激動(dòng)劑

基礎胰島素可以增加外周對葡糖糖的利用，減少肝糖輸出，有效控制空腹血糖，但可能造成體重的增加、加大胰島素抵抗，而GLP-1能夠有效地控制餐后血糖，并改善胰島素抵抗、減輕體重，基于這一協(xié)同互補作用，胰島素和GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合能夠有效調節血糖，控制體重，并減少胰島素用量5。

目前有多項研究探討了基礎胰島素+GLP-1受體激動(dòng)劑的有效性和安全性。與甘精胰島素+安慰劑組相比，甘精胰島素+艾塞那肽治療30周后，患者HbA1c下降更顯著(zhù)（1.74%VS1.04%，P＜0.001），體重降低1.8kg6；德谷胰島素+利拉魯肽治療T2DM患者26周后，HbA1c降幅較僅德谷胰島素治療組更顯著(zhù)（1.9%VS0.9%,P＜0.0001），且體重降低了2.7kg7。此外，GetGoal-L-C研究表明，基礎胰島素+利司那肽治療24周后，HbA1c較基線(xiàn)變化均值變化優(yōu)于基礎胰島素+安慰劑組（P＜0.001），且有更多的患者達到HbA1c＜7%（37.3%VS13.6%）或≤6.5%（22.3%VS5.9%）的目標（P＜0.001）。

LixiLan是甘精胰島素與利司那肽的固定聯(lián)合制劑。LixiLan-O研究結果顯示，與單用利司那肽或甘精胰島素治療組相比，LixiLan治療組患者的HbA1c水平降幅更顯著(zhù)（均P＜0.0001）。LixiLan-L研究的數據也證實(shí)，治療30周后，甘精胰島素治療組患者平均HbA1c降至7.5%，LixiLan治療組患者HbA1c降幅更大（30周時(shí)平均HbA1c6.9%，降幅差異-0.52%，P＜0.0001）8。

注：目前沒(méi)有任何一種GLP-1受體激動(dòng)劑與基礎胰島素聯(lián)合使用的適應癥在國內獲批

胰島素+DPP-4抑制劑

根據FDA數據，與安慰劑+胰島素治療相比，DPP-4抑制劑+胰島素治療患者血糖控制更佳（與安慰劑相比，均P＜0.05），此外，嚴重低血糖風(fēng)險降低、體重變化相似1。

不同DPP-4抑制劑+胰島素治療后HbA1c較基線(xiàn)變化

注：以上4種DPP4抑制劑，除西格列汀外，其他藥物在中國均未獲批與胰島素聯(lián)用適應癥

胰島素+SGLT-2抑制劑

近幾年關(guān)于SGLT-2抑制劑+胰島素治療的研究顯示9,10,11，對于胰島素治療血糖控制不佳的患者，與安慰劑+胰島素治療組相比，SGLT-2抑制劑+胰島素治療組血糖改善更顯著(zhù)，嚴重低血糖及體重增加的風(fēng)險更低1,12。

SGLT-2抑制劑+胰島素治療后HbA1c較基線(xiàn)變化

注：坎格列凈目前尚未在中國上市；恩格列凈、達格列凈已在中國上市，但尚未獲批與胰島素聯(lián)用適應癥

綜上所述，糖尿病患者在OAD治療控制不佳時(shí)，可起始基礎胰島素，當僅基礎胰島素血糖控制不佳時(shí)，可聯(lián)合其他藥物進(jìn)行強化治療。

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1.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

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用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開(kāi)始。

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用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

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