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我國(guó)慢乙肝患者未被滿(mǎn)足的治療需求和應(yīng)對(duì)策略

2017-11-13 來(lái)源:國(guó)際肝病  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:我國(guó)約有2000萬(wàn)例需要治療的慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者,慢乙肝的防治任務(wù)仍然艱巨。那么我國(guó)慢乙肝還有哪些未滿(mǎn)足的治療需求?對(duì)于其中特殊類(lèi)型患者的管理,當(dāng)前有何進(jìn)展?

   我國(guó)慢乙肝患者未被滿(mǎn)足的治療需求和應(yīng)對(duì)策略

  未被滿(mǎn)足的治療需求
 
  首先,盡管我國(guó)慢乙肝的治療越來(lái)越規(guī)范,指南推薦的一線抗病毒藥物應(yīng)用得越來(lái)廣,但對(duì)于大部分患者而言,仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)臨床治愈。這也是當(dāng)前全球慢乙肝研究要攻克的難題。孫劍教授希望未來(lái)能在藥物研發(fā)方面有所突破,爭(zhēng)取有一天能像治愈丙肝那樣治愈乙肝。
 
  其次,長(zhǎng)期抗病毒治療能夠延緩肝病進(jìn)展,減少肝癌的發(fā)生,但無(wú)法消除肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),仍有患者接受了抗病毒治療但仍然發(fā)展成肝癌。如何進(jìn)一步降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是將來(lái)需要加強(qiáng)的工作。
 
  最后,由于抗病毒治療具有長(zhǎng)期性,需關(guān)注期間藥物的長(zhǎng)期療效和長(zhǎng)期用藥安全,例如對(duì)于有腎臟安全性顧慮的患者、合并其他合并癥的人群等。
 
  對(duì)慢乙肝患者腎臟安全性的關(guān)注日增
 
  我國(guó)當(dāng)前初治慢乙肝患者一線首選的核苷(酸)類(lèi)似物(NA)有富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)和恩替卡韋(ETV),TDF在抗病毒療效、耐藥發(fā)生和整體安全性上的表現(xiàn)都十分優(yōu)異,但包括本次AASLD年會(huì)在內(nèi),有多項(xiàng)研究顯示TDF用藥期間患者腎臟和骨骼的不良事件風(fēng)險(xiǎn)有所增加。
 
  據(jù)孫劍教授介紹,其團(tuán)隊(duì)剛剛在JViralHepatitis雜志上發(fā)表了一項(xiàng)真實(shí)世界橫斷面調(diào)查研究的結(jié)果。該研究顯示,我國(guó)接受NA治療的慢乙肝患者中慢性腎?。ǘx為eGRF<60mL/min/1.73m2或出現(xiàn)蛋白尿)發(fā)生率為7.9%,肝硬化人群和合并代謝綜合征人群的慢性腎病發(fā)生率更高。
 
  之前也有一項(xiàng)在1334例慢乙肝患者中進(jìn)行的隊(duì)列顯示,慢乙肝患者的慢性腎病發(fā)生率為7.2%,如果是老年(年齡超過(guò)65歲)患者或有高血壓/糖尿病等合并癥,發(fā)生率分別高達(dá)14%和25%。
 
  除已經(jīng)合并腎臟疾病的患者外,還有很多患者存在發(fā)生腎臟疾病的危險(xiǎn)因素,慢乙肝患者的腎臟安全問(wèn)題需要引起臨床關(guān)注。在NA長(zhǎng)期治療中,應(yīng)選擇安全性得到進(jìn)一步優(yōu)化的方案。對(duì)于這一問(wèn)題,EASL最新乙型肝炎管理指南給出的解決方案是磷丙替諾福韋(tenofoviralafenamide,TAF)。

  有關(guān)TAF的最新EASL指南推薦
 
  在最新的EASL指南中,TAF、ETV和TDF一同被推薦為抗病毒首選藥物(循證等級(jí)Ⅰ,推薦等級(jí)1)。TAF與TDF相比,具有更高的血漿穩(wěn)定性而且可更有效地將TDF遞送到肝細(xì)胞,只需要少于十分之一的劑量就可達(dá)到相似的抗病毒功效,同時(shí)腎臟和骨骼的安全性大幅提高。兩項(xiàng)III期、隨機(jī)雙盲、頭對(duì)頭比較的臨床試驗(yàn)顯示,TAF與TDF都具有強(qiáng)效抑制病毒作用和零耐藥率,但TAF具有更高的ALT復(fù)常率,更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及更好的安全性,特別是對(duì)腎臟和骨骼安全性指標(biāo)的影響更少。
 
  不僅如此,初步研究發(fā)現(xiàn),之前使用TDF治療的患者若換用TAF治療,換藥短期后之前因TDF治療而受到影響的腎臟和骨骼參數(shù)就得到改善。因此EASL指南建議,接受TDF治療的患者如果存在腎臟或骨骼疾病,或有發(fā)生腎臟或骨骼疾病的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該考慮換用ETV或TAF(循證等級(jí)Ⅱ-2/Ⅰ,推薦等級(jí)1),如果患者既往曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定,應(yīng)換用TAF。
 
  TDF換用TAF的最新臨床試驗(yàn)證據(jù)
 
  在本屆AASLD上,美國(guó)肝病學(xué)家潘啟安教授報(bào)告了TDF換用TAF治療1年的研究結(jié)果,為上述推薦增加了更高級(jí)別的循證證據(jù)。王貴強(qiáng)教授介紹了研究的主要結(jié)果和意義。
 
  研究對(duì)象來(lái)自108和110雙盲對(duì)照試驗(yàn)。完成前期雙盲階段研究(96周治療)的患者換用TAF25mg(QD)繼續(xù)治療。本項(xiàng)研究共納入了541例患者,其中361例為初始TAF治療,180例為T(mén)DF換用TAF治療。定期對(duì)患者的骨密度、肌酐清除率(CrCl)、病毒抑制和ALT水平進(jìn)行檢測(cè)。
 
  結(jié)果顯示,既往使用TDF治療的患者在換用TAF后,BMD和CrCl持續(xù)改善,ALT復(fù)常率增加,同時(shí)維持高效的抗病毒作用。
 
  腎功能指標(biāo):144周(換用TAF治療1年)與96周相比增加了3.6mL/min(P<0.001)。而TAF初始治療者的CrCl維持穩(wěn)定。

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  BMD:患者髖關(guān)節(jié)BMD平均增加0.94%(P<0.001)、脊柱BMD平均增加1.54%(P<0.001)。TAF初始治療者的髖關(guān)節(jié)和脊柱BMD相對(duì)維持穩(wěn)定。
 
  (BMD變化)
 
  ALT復(fù)常率(根據(jù)AASLD標(biāo)準(zhǔn),男性≤30U/L,女性≤19U/L):TDF換用TAF治療1年,患者的ALT復(fù)常率顯著增加,從47%增加為65%(P<0.001),TAF組無(wú)變化(58%vs.67%,P=0.83)。TDF換用TAF一年后的ALT復(fù)常率與初始TAF治療組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
 
 ?。〒Q用TAF治療1年后的ALF復(fù)常率[男性≤30U/L,女性≤19U/L])
 
  病毒抑制:兩組都維持高病毒抑制率,TDF換用TAF組為88%vs.89%,初始TAF組為88%vs.91%。

 ?。〒Q用TAF治療1年后的病毒抑制率)
 
  孫劍教授表示,TAF在腎臟安全性等方面與過(guò)去的藥物(尤其是TDF和阿德福韋酯)相比是一個(gè)進(jìn)步。王貴強(qiáng)教授總結(jié)認(rèn)為,“這項(xiàng)研究提示,如果患者有腎臟或骨骼方面的問(wèn)題,在TAF上市后可以將TDF換成TAF治療。TAF在中國(guó)的臨床試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)展,希望能盡快在中國(guó)上市,給這類(lèi)患者帶來(lái)更多獲益”。
 
  總之,NA治療慢性乙型肝炎需要長(zhǎng)期治療,臨床應(yīng)為患者提供安全性和療效均得到優(yōu)化的治療方案。對(duì)于接受TDF治療的患者,從更好的腎臟安全和骨骼安全角度考慮,換用TAF是可行的做法。
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