2018年4月12-14日，由中國醫師協(xié)會(huì )（CMDA）精神科醫師分會(huì )（CPA）聯(lián)合主辦，昆明醫科大學(xué)第一附屬醫院承辦的中國醫師協(xié)會(huì )精神科醫師分會(huì )（CPA）第十四屆年會(huì )于春城昆明召開(kāi)。

4月13日下午的《精神分裂癥：重性精神障礙沖動(dòng)攻擊行為的評估、預測和管理》分會(huì )場(chǎng)中，倫敦大學(xué)瑪麗皇后學(xué)院司法精神病學(xué)教授JeremyW.Coid帶來(lái)了題為《精神病性癥狀與暴力行為》的報告。以下為主要內容：

精神疾病是否會(huì )導致暴力行為？大眾普遍存在一個(gè)根深蒂固的信念：精神障礙尤其是精神分裂癥會(huì )導致暴力行為。然而，針對瑞典精神障礙患者的調查顯示，除非共病藥物濫用，否則患者的暴力風(fēng)險與一般人群并無(wú)差異。

重性精神障礙患者一生中并非總存在精神病性癥狀，我們需要評估這些患者究竟處于癥狀平穩的慢性期，還是存在癥狀的急性期。事實(shí)上，經(jīng)過(guò)有效的治療，患者的癥狀得到控制后，暴力行為風(fēng)險與普通人沒(méi)有差別。

接下來(lái)，我會(huì )通過(guò)三個(gè)研究分享我的觀(guān)點(diǎn)：

憤怒的角色

本項研究2013年發(fā)表于JAMAPsychiatry，研究對象為458名來(lái)自東倫敦（相對貧窮地區）的18-64歲的首發(fā)精神病患者，主要為精神分裂癥患者。經(jīng)過(guò)培訓后，年輕精神科醫生使用包括神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定表（SCAN）、Maudsley妄想評估量表（MADS）、Novaco憤怒量表等在內的一系列標準化工具，對患者的妄想癥狀、酒藥使用、反社會(huì )型人格障礙和精神病態(tài)、面談前12個(gè)月內的暴力（MCMI）等進(jìn)行了評估，并基于程度將暴力行為分為輕微及嚴重。

研究旨在了解具體精神病性癥狀與暴力的關(guān)系，而此前探討這一課題的研究很少。研究者進(jìn)行了中介因素分析，除了直接分析妄想癥狀和暴力行為的相關(guān)性外，還探討了兩者之間是否存在間接的介導關(guān)系，即接下來(lái)要討論的憤怒。

研究者發(fā)現，過(guò)去的一年中，四分之一的受試者出現了輕微的暴力行為，12%出現了嚴重的暴力行為。出現暴力行為的受試者中，有14例因為暴力行為完全與精神癥狀無(wú)關(guān)（如受到侵犯時(shí)回擊）而被剔除。危險因子的分析結果與普通人群相仿：對于輕微暴力行為而言，黑人、青年、共病反社會(huì )型人格障礙、藥物使用為高危因素；對于嚴重暴力行為而言，男性、青年、共病反社會(huì )型人格障礙、去年存在藥物使用為高危因素。

通過(guò)詢(xún)問(wèn)受試者對于妄想的感受和反應，包括妄想是否讓其感到憤怒，研究者總結發(fā)現，有六類(lèi)妄想與暴力行為顯著(zhù)相關(guān)，主要是帶有被害色彩的妄想，包括被監視、錯認、替身、威脅/被控制妄想等，而且通常為系統化的妄想。中介因素分析則顯示，被監視、迫害、共謀（所有p=0.002）及「扮演」妄想（p=0.04）讓患者產(chǎn)生了很強烈的憤怒感，進(jìn)而促進(jìn)了暴力行為的發(fā)生。

上述發(fā)現促使我們去思考這些患者應對威脅的方式——憤怒是驅動(dòng)這些患者出現暴力行為的原因。因此一個(gè)臨床問(wèn)題在于，我們最重要的治療靶點(diǎn)是什么：是妄想，是憤怒，或是兩者兼顧？

仍然是憤怒

探討時(shí)間時(shí)序及時(shí)間間隔有助于鑒別，兩個(gè)事件究竟是預測關(guān)系還是因果關(guān)系。這項研究于2000年發(fā)表于A(yíng)mJPsychiatry，可能是精神障礙患者暴力行為研究領(lǐng)域最昂貴的一項研究，也是該領(lǐng)域最好的一項研究，但我認為其結果可能有誤。該研究的第一作者是美國精神醫學(xué)學(xué)會(huì )（APA）的時(shí)任主席，因此這樣說(shuō)需要很大的勇氣。

該研究評估了受試者精神病性癥狀的起伏變化，并對其行為記錄進(jìn)行了觀(guān)察，評估兩者在時(shí)間點(diǎn)上有無(wú)聯(lián)系。具體的研究方案是，患者在出院前進(jìn)行一次評估，出院后隨訪(fǎng)5次，每10周一次。因此，研究者共拿到了6次數據，每次都可以觀(guān)察妄想與后續10周的暴力是否存在相關(guān)性。一個(gè)很重要的研究結果是，妄想并不能預測暴力行為。

然而作為一名司法精神病學(xué)家，我經(jīng)常聽(tīng)到患者跟我講，其殺人的舉動(dòng)和想殺人的沖動(dòng)往往都是妄想的癥狀所導致的。于是，我們對該研究的數據進(jìn)行了再分析，本項研究2014年發(fā)表于SchizophrBull。我們采用了另一種研究方法——觀(guān)察癥狀和暴力是否為共同出現的狀態(tài)，因為患者的癥狀是時(shí)有時(shí)無(wú)的。

首先，使用前瞻性的模型，我們得到了與此前研究一致的結果：妄想并不能預測日后的暴力行為。然而換一個(gè)角度來(lái)看，就同一時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段而言，我們發(fā)現妄想和暴力行為存在很強的時(shí)間聯(lián)系。與東倫敦的研究結果相仿，被跟蹤、被暗算、聽(tīng)見(jiàn)別人的想法、被人/外力控制、思維插入、奇怪的力量、特殊天賦/能力等主題的妄想與暴力相關(guān)。

大家可能會(huì )認為，這些妄想在精神病患者中很常見(jiàn)，但有這些癥狀的患者并非全部都出現了暴力行為。因此，我們開(kāi)展了中介因素分析，結果同樣與東倫敦研究一致：被害妄想的確很普遍，但如果要導致暴力行為，往往會(huì )先導致患者憤怒。就預測而言，妄想本身并非好的暴力行為預測因素，這些癥狀在患者的病程中有波動(dòng)和起伏，不具有預測性，而憤怒情緒的產(chǎn)生則屬于危險因素。

回到臨床，我的司法精神病學(xué)同事曾說(shuō)，一些妄想患者對治療的反應不是很好。盡管不一定正確，但我的一個(gè)答案是：對于這樣的患者，我們是否應重點(diǎn)攻破他的情緒，如憤怒，因為憤怒是一個(gè)重要的環(huán)節。

治療的價(jià)值

本項研究于2014年發(fā)表于A(yíng)mJPsychiatry，數據來(lái)自另一項研究，受試者為釋放后的犯人。這個(gè)研究旨在探討以下問(wèn)題：罹患精神障礙的犯人是否更容易出現暴力行為？癥狀和治療對暴力行為風(fēng)險有何意義？

本項研究樣本量近千人，同時(shí)納入了男女受試者，釋放后隨訪(fǎng)了較長(cháng)時(shí)間。我們使用了很多癥狀評估工具，但并未著(zhù)重評估憤怒，而是分析了這些患者的治療情況。研究中，受試者被分為三組：完全沒(méi)有接受任何治療；接受不連續的治療；接受了長(cháng)期而連續的治療。研究者首先在監獄內對犯人的精神病性癥狀進(jìn)行了評估，并對其釋放后出現暴力行為的情況進(jìn)行了隨訪(fǎng)。

初步結果并不令人「滿(mǎn)意」：總體來(lái)看，精神分裂癥、妄想性障礙、精神活性物質(zhì)使用障礙與暴力均無(wú)關(guān)系；既然如此，治療的意義則大打折扣。然而，研究者很快意識到，應觀(guān)察三個(gè)不同的亞組結局是否有所不同。結果顯示：只要接受了治療，即便是不連續的治療，暴力風(fēng)險也無(wú)增加；然而，如果沒(méi)有接受任何治療，出現暴力行為的風(fēng)險增加了近3倍（OR=3.76,95%CI=1.39-10.19）。

我們不僅評估了受試者在監獄內的精神狀況，同時(shí)還觀(guān)察了受試者出獄后是否有癥狀冒出來(lái)。進(jìn)一步分析顯示，幻聽(tīng)、思維插入、怪異體驗與暴力行為無(wú)關(guān)，但被害妄想則有明顯的相關(guān)性。中介因素分析提示，被害妄想介導了未治療的精神疾患與暴力風(fēng)險升高的相關(guān)性。

因此，最危險的一種情況是：患者既沒(méi)有接受任何治療，又出現了妄想的癥狀，這些患者發(fā)生暴力行為的風(fēng)險很高。對于治療無(wú)效或拒絕治療的患者，癥狀就成為了危險因素。

結語(yǔ)

大家可能會(huì )認為，上述結果跟我們的臨床觀(guān)察是很一致的，我們所看到的就是這些。然而，學(xué)術(shù)或許需要換一個(gè)思路去理解。上述研究均發(fā)表于比較好的雜志，之所以能被接收，很大程度上在于此前沒(méi)有人用學(xué)術(shù)的方法去探討這一領(lǐng)域。另一點(diǎn)是在過(guò)去的十年中，大家長(cháng)期試圖預測、預測、預測，而缺乏系統的探討。

接下來(lái)，我計劃深入探討住院患者的暴力危險因素：這些患者往往處于癥狀較重的急性期，進(jìn)而便于觀(guān)察與暴力行為的關(guān)系。我相信，通過(guò)結構化的個(gè)體分析，我們能夠研發(fā)出理想的預測模型，對于患者的干預具有指導意義。此前我所在的大學(xué)已經(jīng)開(kāi)始做一些暴力行為的評估工作，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò )協(xié)作分享相關(guān)數據，希望最終能開(kāi)發(fā)出App，幫助大家預測和分析患者的暴力風(fēng)險，并制定理想的管理措施。