自閉癥譜系障礙兒童在社會(huì )交往、語(yǔ)言溝通及活動(dòng)和興趣的行為上存在缺陷。2007年，美國自閉癥疾病預防控制中心估計自閉癥與其他發(fā)展障礙兒童的比例已經(jīng)達到1:150。隨著(zhù)自閉癥譜系障礙兒童診斷數量的不斷增加，自閉癥譜系障礙的干預和干預模式也大量出現(迄今為止，有醫學(xué)、認知、發(fā)展、心理、教育等多種干預模式及100多種干預方法。眾多的干預方法使得家長(cháng)和臨床工作者充滿(mǎn)迷惑，難以選擇最適合的方法。2009年，美國自閉癥研究中心出版了自閉癥國家發(fā)展報告，運用循證實(shí)踐導向對干預方法進(jìn)行了科學(xué)解讀。本文對2009年美國自閉癥國家發(fā)展報告的循證實(shí)踐過(guò)程進(jìn)行說(shuō)明，以期幫助我國自閉癥兒童的家長(cháng)和臨床教育工作者能夠正確恰當地選擇干預方法，并提出對我國當前相關(guān)研究及干預實(shí)踐的啟示。

　　一、自閉癥譜系障礙兒童干預方法的循證實(shí)踐過(guò)程

　　（一）篩選研究文獻

　　通過(guò)搜索引擎及數據庫檢索，搜集到6463個(gè)摘要以及575個(gè)同行評述和書(shū)中的章節等。然后對這些文章和摘要按照與自閉癥無(wú)關(guān)、與自閉癥的干預無(wú)關(guān)、沒(méi)有經(jīng)驗支持等標準進(jìn)行剔除，最后產(chǎn)生了1060篇文章。再經(jīng)過(guò)排查、剔除、整合，去掉一些重復出現的文獻，最終有775篇文章進(jìn)入分析范圍。之后，研究人員按照研究設計、因變量、自變量的測量、被試判斷標準及效果遷移五個(gè)維度對這些文獻進(jìn)行篩選，其具體篩選標準如下：

　　（1）研究設計分為組間設計和單一受試設計。組間設計的篩選標準為：組的數量應在2個(gè)或2個(gè)以上；每組被試應大于10個(gè)，沒(méi)有數據缺失。單一受試設計：至少有3個(gè)控制和干預條件下的比較；每一階段的點(diǎn)數量大于5個(gè)；被試數量應為3個(gè)以上，沒(méi)有數據缺失。

　　（2）因變量測量包括使用量表或檢核表及直接行為觀(guān)察等。要求測量時(shí)應以觀(guān)察為本位；測量應具有測量學(xué)特征和嚴格的測量工具；直接行為觀(guān)察的數據應沒(méi)有錯誤；信度IOA大于90%，Kappa大于0.75，階段信度大于25%。

　　（3）自變量測量的篩選標準：執行準確的測量大于80%；每個(gè)階段的總體測量準確度在25%；干預信度大于或等于80%。

　　（4）被試經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的診斷且至少使用了一種比較詳細評估方法的標準。

　　（5）效果遷移的篩選標準：客觀(guān)的數據記錄；維持數據的收集；類(lèi)化的數據至少要跨越人和環(huán)境兩個(gè)方面。

　　（二）建立證據強度分類(lèi)系統

　　按照研究文獻中研究設計所得結論的證據強度進(jìn)行分類(lèi)，建立了證據強度的分類(lèi)系統。該系統將研究結果的強度劃分為有效、尚不明確無(wú)效、有害四類(lèi)，其具體標準如下：

　　（1）有效干預的標準為：若為單一受試設計，其自變量和因變量的變化一致，可以至少重復設計2次以上；若為交替處理設計，其大多數被試在兩個(gè)數據段之間至少有比較明顯的區分，在維持期效果明顯且至少每個(gè)階段有5個(gè)數據統計學(xué)上顯示出對干預有顯著(zhù)效果。

　　（2）干預效果尚不明確的標準為：數據并沒(méi)有得出干預效果是有效的、無(wú)效的或是有害的結論。

　　（三）干預次級分類(lèi)系統

　　在建立證據強度分類(lèi)的基礎上，研究者們從以下角度建立了干預次級分類(lèi)系統分別是：效果證據強度，包括正在形成有效、尚未證實(shí)、無(wú)效或有害；效果內容，包括技能增加、行為減少；ADS類(lèi)型，包括典型自閉癥、

　　阿斯伯格、廣泛性發(fā)育障礙；年齡段，包括0~2歲、3~5歲、6~9歲、10~14歲、15~18歲、19~20歲。

　　二、循證實(shí)踐結果

　　（一）已證實(shí)的干預方法

　　被證明有效的干預方法目前有11種，它們是：前事套件療法（antecedentpackage）、行為套件療法（behaviorpackage）、學(xué)齡期兒童的廣泛性行為干預（comprehensivebehaviortreatmentforyoungchildren)、共同注意力干預（jointattentionintervention）、示范（modeling）、自然語(yǔ)言策略（naturalisticteachingstrategies）、同伴介入套件（peertrainingpackage）、核心反應訓練（pivotalresponsetreatment）、程序時(shí)間表（schedules）、自我管理（selfmanagment）、故事本位干預（story-basedinterventionpackage）。

　　（二）正在形成效果的干預方法

　　正在形成效果的干預方法，是指那些已經(jīng)有部分研究文獻說(shuō)明，但并沒(méi)有完全達到循證實(shí)踐要求的干預方法，包括擴大替代溝通系統、認知行為干預、身體鍛煉、發(fā)展關(guān)系的療法、暴露策略、模仿干預、自發(fā)性訓練、語(yǔ)言訓練、擁抱療法、多重療法音樂(lè )干預、同伴介入教學(xué)安排、圖片交換溝通系統、腳本、符號教學(xué)、社會(huì )溝通干預、社交技能、結構教學(xué)、技術(shù)干預等方法。

　　（三）尚未證實(shí)的干預方法

　　尚未證實(shí)的干預方法是指在研究文獻里，幾乎沒(méi)有什么研究證據支持的方法。循證實(shí)踐的結果表明，尚未證實(shí)的干預方法有學(xué)科技能干預、聽(tīng)覺(jué)統合干預、增進(jìn)性溝通、感覺(jué)統合療法和飲食療法。

　　三、循證實(shí)踐對我國自閉癥干預的啟示

　　（一）以循證實(shí)踐為導向，選擇有效的干預方法

　　我國自閉癥教育工作者及家長(cháng)在選擇干預方法時(shí)，應以循證實(shí)踐為導向，選擇已經(jīng)被證實(shí)的干預方法和正在形成效果的干預方法，而對于研究證明無(wú)效的方法則應該摒棄。

　　再則，我國自閉癥臨床工作者及家長(cháng)一方面需要了解各種干預方法的適用對象、適用年齡、適用亞型，另一方面則應該根據每個(gè)自閉癥兒童的個(gè)別差異及生涯發(fā)展進(jìn)行系統規劃和彈性選擇。

　　（二）干預的重點(diǎn)應集中在語(yǔ)言溝通、社會(huì )交往及游戲領(lǐng)域

　　在我國的自閉癥干預實(shí)踐中，仍存在著(zhù)這樣的誤區：一是大多數家長(cháng)過(guò)分強調語(yǔ)言訓練的重要性，忽視兒童整個(gè)溝通能力的發(fā)展，也未注意溝通的生態(tài)效度；二是對自閉癥兒童的最核心障礙——社會(huì )交往障礙并未引起足夠的重視，也缺乏有效的方法進(jìn)行社會(huì )交往干預；三是對行為問(wèn)題缺乏正確的處理方法。因此，自閉癥臨床工作者及家長(cháng)應明確自閉癥的核心障礙，干預的目標和焦點(diǎn)應是集中去改善及提升自閉癥兒童的語(yǔ)言溝通、社會(huì )交往及游戲能力，在實(shí)際的干預計劃和實(shí)施過(guò)程中，應該圍繞核心目標展開(kāi)。

　　（三）自閉癥臨床工作者應掌握循證實(shí)踐方法

　　循證實(shí)踐和傳統教育的最大區別在于將教育實(shí)踐的研究證據放在臨床決策的首要位置，而不僅僅憑臨床工作者的個(gè)人經(jīng)驗來(lái)選擇干預方案。這就要求臨床工作者一方面應具有文獻檢索的能力，能夠從文獻中找到干預方法的證據；另一方面，則需要臨床工作者將找到的證據和面臨的具體情況，以及被干預對象的意愿和能力相結合，給出最佳方案。目前我國的自閉癥臨床工作者大多還缺乏這樣的能力。

　　（四）自閉癥教育研究應遵循循證實(shí)踐

　　循證實(shí)踐不僅對臨床工作者提出了臨床實(shí)踐的要求，同時(shí)也對研究者提出了要求，即要求其研究設計、被試選擇、方法選擇、實(shí)驗控制及重復設計等都必須按照嚴格的科學(xué)標準進(jìn)行、從對我國已有的自閉癥研究文獻分析來(lái)看，我國自閉癥的大多數研究，無(wú)論從研究設計，還是研究的縱深程度都還達不到循證實(shí)踐的要求，也難以判斷其干預在多大程度上有效。近些年來(lái)，循證的理念在我國的醫學(xué)領(lǐng)域得到很大發(fā)展，而循證實(shí)踐在我國的特殊教育領(lǐng)域，包括自閉癥的康復教育領(lǐng)域仍然是空白。