引言

　　在自閉癥譜系障礙(autismspectrumdisorders，ASD)的評估與診斷中，刻板以及重復的行為(restrictedandrepetitivebehaviors，RRBs)一直是判斷自閉癥譜系障礙的重要標準。例如，肯納(Kanner)將其作為自閉癥的首要特征。世界衛生組織2010年頒布的《國際疾病分類(lèi)》第十次修訂版(InternationalClassifcationofDiseases，10threv.)，即ICD-10，將重復性行為作為描述自閉癥譜系障礙的三個(gè)核心之一，并將其作為界定自閉癥譜系障礙的特征[1]，美國精神醫學(xué)會(huì )《精神疾病診斷和統計手冊》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，5th，ed.)，即DSM-5，將自閉癥的定義性癥狀歸納為社會(huì )溝通障礙和刻板重復行為兩大類(lèi)別，可見(jiàn)其理論和臨床的重要性。

　　刻板重復行為概念的界定及分類(lèi)

　　2.1概念的界定

　　關(guān)于刻板重復行為，有的學(xué)者將其作為一個(gè)完整概念(restrictedrepetitivebehaviors)加以表述，認為它是一組異質(zhì)性的行為，其范圍從身體的重復動(dòng)作到更具認知中介性的癥狀，例如，對某物強烈的興趣或專(zhuān)注(pre-occupation)[2]。而有的學(xué)者雖然也認為刻板重復行為是指以出現頻率高、重復性行為，以及堅持環(huán)境的同一性為特征的一類(lèi)行為，但將其視為兩個(gè)不同的概念，即“restrictedandrepetitivebehaviors”，并分別表述，指出重復性行為是對重復性、僵硬性(rigidity)、恒定性(invariance)以及非適宜性(inappropriateness)行為的統稱(chēng)，包括自發(fā)性的運動(dòng)障礙、刻板動(dòng)作、反復擺弄物體、重復性的自我傷害、對特殊物體的依戀、強迫性沖動(dòng)、儀式以及程序性動(dòng)作以及“令人不安的對同一性的強迫性渴望”[3]。

　　除此之外，還包括重復性的語(yǔ)言、狹窄和局限性的興趣。受限行為是指注意范圍狹窄、興趣、行為的固著(zhù)性(inflexibility)和持續性，以及對環(huán)境同一性的堅持等[4]。在這個(gè)界定中，受限的與重復性行為在同一性上有重合，在刻板重復行為的分類(lèi)上也有類(lèi)似現象。此外，刻板重復行為有一個(gè)不可忽視的方面，那就是所有這些動(dòng)作或活動(dòng)都沒(méi)有明確的目的和功能。本文認為，刻板重復行為涉及行為、認知和情感等心理過(guò)程，對自閉癥的心理學(xué)解釋具有挑戰性。

　　2.2分類(lèi)

　　DSM-Ⅳ和ICD-10將刻板重復行為分為四個(gè)亞型：(1)過(guò)度專(zhuān)注于有限的感興趣的東西；(2)非功能性的程序或儀式性動(dòng)作；(3)刻板化的重復性行為；(4)對物體的某一部分持續性的專(zhuān)注。

　　后面兩個(gè)亞型經(jīng)常被描述為低水平的重復行為，或低階(lower-order)行為，具體的表現是刻板動(dòng)作、反復擺弄物體、重復性的自我傷害。前兩個(gè)亞型合起來(lái)被稱(chēng)為高水平的行為，或高階(higher-order)行為，包括強迫性沖動(dòng)、同一性堅持和局限性的興趣，主要表現為認知方面的特征，對某種規則或心理狀態(tài)的堅持[5]，以及拒絕環(huán)境的變化。有研究資料表明，低水平的刻板重復行為在年齡比較小的以及發(fā)展比較滯后的個(gè)案中表現較為明顯，而高水平重復的行為刻板及在年齡較大的且具有較高的語(yǔ)言和認知能力的個(gè)案較常見(jiàn)[6]。然而，低水平的刻板重復行為在高功能的自閉癥個(gè)體中也存在。再者，刻板重復行為也與溝通能力有關(guān)。語(yǔ)言能力很低的自閉癥個(gè)體的刻板重復行為往往很?chē)乐亍３酥猓贪逯貜托袨檫€與智商、口語(yǔ)以及非口語(yǔ)的交流水平相關(guān)。

　　除了刻板行為之外，四個(gè)亞型的邊界是相互滲透的。表型(即刻板重復行為的表現形式)的復雜性形成了貫穿所有刻板重復行為的一個(gè)維度，即從最原始的重復性身體動(dòng)作到較為高級的專(zhuān)注興趣。盡管這些類(lèi)型在形式上有所區別，但是它們之間還是許多的重合之處。重要的是，認知和溝通水平的發(fā)展對這些形式會(huì )產(chǎn)生強烈影響[7]。

　　刻板重復行為的心理學(xué)理論

　　刻板重復行為的產(chǎn)生是行為、遺傳基因、神經(jīng)生物學(xué)、社會(huì )以及認知因素復雜的相互作用的結果。目前，對刻板重復行為起因的解釋集中在神經(jīng)生物學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域。后者主要有發(fā)展心理學(xué)、行為主義心理學(xué)、認知心理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的理論。

　　心理學(xué)的解釋主要有兩大取向。第一種理論認為這些行為是自閉癥個(gè)體用來(lái)調節喚醒水平的一種應對機制，因此具有維持動(dòng)態(tài)平衡的作用。自動(dòng)平衡機制(homeostaticmechanism)理論認為，重復性行為是自閉癥個(gè)體為了阻斷更多的與高喚醒情景有關(guān)的感官輸入而采取的替代性行為。將自閉癥個(gè)體置于“信息超載”的情境中，會(huì )導致更多的重復性行為。降低焦慮水平，則有助于減少刻板重復行為[8]。第二種理論是用熟悉的操作性條件反射的術(shù)語(yǔ)來(lái)解釋。

　　3.1發(fā)展心理學(xué)理論

　　對刻板重復行為比較完善的闡釋來(lái)自于發(fā)展心理學(xué)，相關(guān)理論最早由瑟蘭(Thelen)提出。他對刻板行為產(chǎn)生的研究始于廷伯根(Tinbergen)1951年對行為的進(jìn)化起源，即遠因(distalcause)和直接前因(immediateantecedents)的區分。瑟蘭認為，進(jìn)化選擇使得大腦皮質(zhì)發(fā)展到成熟的階段緩慢，因此，就產(chǎn)生了一個(gè)較為漫長(cháng)的低水平、節律性行為占主導地位的時(shí)期。當這些行為在生命的頭幾個(gè)月發(fā)展成為主要的動(dòng)作和行為時(shí)，適應性機能就出現了，包括嬰幼兒與照看者的交流，前庭、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)神經(jīng)系統刺激的增加以及認知的發(fā)展，而這些機能就是生命最初幾個(gè)月刻板重復行為自然產(chǎn)生的結果，它們隨著(zhù)身心發(fā)展而變化，并獲得習慣性和工具性的功能[9]。

　　瑟蘭認為，生命最初幾個(gè)月的刻板行為在神經(jīng)肌肉以及運動(dòng)神經(jīng)的發(fā)展中發(fā)揮了作用。因為當運動(dòng)神經(jīng)的活動(dòng)不能被自主控制的時(shí)候，刻板行為就會(huì )頻繁出現。瑟蘭指出，節律性的行為模式對身心發(fā)展具有系統性的影響，且已經(jīng)超出了行為本身，并且與溝通、語(yǔ)言和社會(huì )交互作用都有關(guān)系[10]。

　　有關(guān)研究還發(fā)現，情感和動(dòng)機因素也可以激發(fā)重復性行為，而且研究結果和瑟蘭的預測相一致，情緒的焦慮是誘發(fā)重復行為的關(guān)鍵因素。自閉癥個(gè)體由對同一性的需要而對變化產(chǎn)生的焦慮通常很強烈，因此增加了刻板重復行為出現的頻率。

　　3.2行為主義理論

　　行為主義認為刻板重復行為是習得的條件反射行為，由于強化作用，即由它所產(chǎn)生的感覺(jué)的結果而得到保持。原因在于，第一，顯而易見(jiàn)的是，這些行為通常是感知覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或者觸覺(jué)刺激的來(lái)源；第二，提供相同但可替代的刺激可減少自閉癥以及學(xué)習困難個(gè)體的重復性行為；第三，自閉癥個(gè)體的重復性行為可用來(lái)強化可替代的低頻率行為，而且，這些行為作為強有力的強化物而發(fā)揮作用；最后，通過(guò)對感覺(jué)進(jìn)行衰減的方法，即用特殊的干預方法遮蔽或移除行為產(chǎn)生的感知結果，可以有效減少刻板行為出現的頻率。