阿爾茨海默病臨床路徑

　　一、阿爾茨海默病臨床路徑標準

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為阿爾茨海默病(ICD-10:G30.904)。

　　（二）診斷依據。

　　根據《中國癡呆與認知障礙診治指南》(中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )癡呆與認知障礙學(xué)組、中國阿爾茨海默病協(xié)會(huì )編寫(xiě)，中華醫學(xué)雜志，2011年)、《美國國立老化研究所與阿爾茨海默病協(xié)會(huì )診斷指南寫(xiě)作組對阿爾茨海默病診斷指南的推薦和介紹》（中華神經(jīng)科雜志，2012年）和國際工作組標準-2（AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer’sdisease:theIWG-2criteriaLancetNeurol，2014年），符合癡呆的診斷標準：慢性隱襲起病，數月或數年，認知功能障礙導致工作能力或日常生活功能受到影響。排除其它疾病導致的癡呆。影像學(xué)可能見(jiàn)到內側、底部、外側顳葉、頂葉的萎縮。

　　1.一項或一項以上的認知功能障礙：

　　（1）工作能力或日常生活功能受到影響。

　　（2）比以往的功能和執行力水平有所下降。

　　（3）無(wú)法用譫妄或主要精神障礙解釋。

　　（4）通過(guò)聯(lián)合以下兩者來(lái)檢測和診斷患者的認知損害：①來(lái)自患者和知情人的病史采集；②客觀(guān)的認知評價(jià)——簡(jiǎn)單的精神狀態(tài)檢查或神經(jīng)心理學(xué)測驗。當常規的病史和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結果不足以形成確鑿的診斷時(shí)．應進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗。

　　（5）包括以下至少一個(gè)和／或兩個(gè)領(lǐng)域以上的認知或行為損害：①學(xué)習并記住新信息的能力受損。癥狀包括：重復問(wèn)題或談話(huà)，亂放個(gè)人財物．忘記重要事件或約會(huì )，在一個(gè)熟悉的路線(xiàn)上迷路等。②推理能力和處理復雜任務(wù)的能力受損，判斷力差。癥狀包括：理解力差，無(wú)法管理財務(wù)，決策制定能力差，無(wú)法規劃復雜或連續的活動(dòng)。③視空間功能受損。癥狀包括：不能識別面孔或常見(jiàn)物品，盡管視力很好仍不能通過(guò)直接觀(guān)察找到物品，不能操作簡(jiǎn)單的工具，穿衣定向障礙等。④語(yǔ)言功能受損(說(shuō)、讀、寫(xiě))。癥狀包括：說(shuō)話(huà)時(shí)找詞困難、猶豫不決，有語(yǔ)音或語(yǔ)義錯語(yǔ)、拼寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯誤。⑤人格、行為或舉動(dòng)改變。癥狀包括：異常的情緒波動(dòng)如激動(dòng)不安、動(dòng)機缺乏、主觀(guān)努力、淡漠、失去動(dòng)力、回避社交．對以往活動(dòng)的興趣減低、失去同理心、強迫的或強迫觀(guān)念行為、同社會(huì )相悖的行為等。神經(jīng)系統檢查沒(méi)有其他異常發(fā)現。同時(shí)要符合阿爾茨海默病的特征性認知功能障礙：比如記憶障礙是最突出的異常，可以有語(yǔ)言問(wèn)題、視空間問(wèn)題、推理判斷問(wèn)題。同時(shí)要鑒別路易體癡呆以及額顳葉癡呆的特征性表現。

　　2.輔助檢查：對所有首次就診的患者進(jìn)行輔助檢查有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現伴隨疾病，基因檢測有助于提高診斷級別。

　　（三）治療方案及藥物的選擇依據。

　　根據《中國癡呆與認知障礙診治指南》(中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )癡呆與認知障礙學(xué)組、中國阿爾茨海默病協(xié)會(huì )編寫(xiě)，中華醫學(xué)雜志，2011年)制定治療方案。目前無(wú)特效治療，采用綜合治療方案，藥物治療和護理照顧結合，藥物治療主要如下：

　　1.膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。

　　2.興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛。

　　3.非典型抗精神病藥物：根據患者具體情況選用奧氮平、利培酮和喹硫平。

　　4.抗抑郁焦慮藥物：可根據患者具體情況選用抗抑郁及抗焦慮藥物。

　　5.其它：對癥治療。

　　（四）進(jìn)入路徑時(shí)間。

　　AD是慢性變性疾病，短期住院時(shí)間14-21天。

　　（五）進(jìn)入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合阿爾茨海默病疾病編碼（ICD-10：G30.904）。

　　2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

　　（六）進(jìn)入路徑所需的檢查。

　　1.必需檢查的項目。

　　（1）全血細胞計數、紅細胞沉降率、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝功能、腎功能和甲狀腺素(TSH)水平、甲狀腺抗體、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

　　（2）認知功能檢查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE）或全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗。

　　（3）顱腦CT。

　　2.根據具體情況可選擇的檢查項目。

　　（1）血和腦脊液自身免疫腦炎抗體檢測（Hu-Yo-Ri,抗NMDA受體抗體等）。

　　（2）腦脊液(CSF):常規、生化、細胞學(xué)，β淀粉樣蛋白、tau蛋白(T?tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量。

　　（3）基因檢測：app/psn1/psn2基因。

　　（4）腦電圖（EEG）。

　　（5）顱腦MRI。

　　（6）PET。

　　(七)退出路徑。

　　既往其它系統疾病加重而需要治療，或出現嚴重并發(fā)癥，退出本路徑。