我們?cè)谠\室常接診一些外傷致四肢某部位疼痛和活動(dòng)受限的患者，經(jīng)過簡(jiǎn)單的物理檢查后，大部分患者需要拍攝X線。明顯的骨折容易經(jīng)X線片診斷，但未觀察到明顯的骨折線，是否就說明骨骼沒問題，只是軟組織損傷呢？
當(dāng)然，此時(shí)可行CT或/和MRI檢查以明確診斷，但往往因費(fèi)用問題，大部分患者放棄進(jìn)一步檢查，那么擇期復(fù)查X線是必要的。下面，筆者淺談因外傷致軟組織損傷以外，X線片陰性的兩種骨損傷。
隱匿性骨折
隱匿性骨折是基于常規(guī)X線片的假陰性骨折，外傷當(dāng)時(shí)不能被X線「捕捉」到，所以常容易被漏診。隱匿性骨折雖無明顯的斷端移位，但在治療方案上，和單純軟組織損傷不同。
比如最常見的踝關(guān)節(jié)扭傷，若只是外側(cè)副韌帶損傷，石膏固定3周即可；但若存在無移位骨折，需石膏固定4～6周。故準(zhǔn)確判斷隱匿性骨折的存在與否具有重要意義。
隱匿性骨折并非一種罕見的骨折類型，它好發(fā)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨骼重影較多的部位，如髖部，容易漏診、誤診。
在髖部，隱匿性骨折約占2%～19%，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。患者常是患有骨質(zhì)疏松癥的老年人，在低能量外傷后，患者感髖部輕度疼痛，無明顯屈曲、短縮、外旋畸形，甚至獨(dú)自步入診室。此類患者如不注意保護(hù)仍繼續(xù)負(fù)重，那么容易發(fā)展成為移位骨折。
對(duì)于查體時(shí)有壓痛、縱向叩擊痛的此類患者，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查是必須的，但其有2%～10%的漏診率。故當(dāng)X線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折但仍懷疑骨折時(shí)，應(yīng)及時(shí)行CT檢查或MRI檢查。據(jù)研究，對(duì)于隱匿性骨折，64排CT的漏診率約17%，而MRI的敏感度近100%。
MRI是診斷微小骨折和不完全性骨折的「金標(biāo)準(zhǔn)」，國(guó)外有學(xué)者比較了CT和MRI在評(píng)估髖部隱匿性骨折方面的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為MRI優(yōu)于CT（圖1），但MRI的準(zhǔn)確診斷較難，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生仔細(xì)觀察。
筆者的經(jīng)驗(yàn)是，判斷有無骨折應(yīng)遵循先X線，再CT，最后MRI這一檢查順序，往往大部分此類患者到CT這步就可診斷出隱匿性骨折。
圖1同一患者同一部位的CT（a）和MRI圖像（b，T1相；c，STIR相）。可見CT未發(fā)現(xiàn)骨折線，而MRI可明顯看到骨折線。（圖片摘自HaubroM,etal.Injury,2015,46(8)）
骨挫傷
有學(xué)者將骨挫傷歸為隱匿性骨折，它是指暴力導(dǎo)致的骨皮質(zhì)下骨髓水腫、出血和骨小梁斷裂，從而引起局部疼痛，最常見于膝關(guān)節(jié)，發(fā)病率為14%～80%。低年資醫(yī)生對(duì)骨挫傷的認(rèn)識(shí)度和警惕性往往不夠，不及時(shí)做出診斷則容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。
骨挫傷在X線和CT片上呈陰性，只有MRI可以確診，可見它較隱匿性骨折更為「隱匿」。據(jù)研究，MRI對(duì)其診斷的敏感性是91%～96%，特異性是86%～96%。我們?cè)诠谴靷腗RI片上，常能看到形態(tài)各異的骨挫傷圖像，如地圖狀、線狀等（圖2）。
圖2MRI圖像（T1相）示地圖狀、線狀骨挫傷。（圖片摘自VelletAD,etal.Radiology,1991,178(1)）
膝關(guān)節(jié)骨挫傷有如下特點(diǎn)：
①它常發(fā)生在脛骨平臺(tái)后緣；
②它往往不是單一病變，常伴有周圍組織損傷，發(fā)生率依次如下：前交叉韌帶（98%）、外側(cè)半月板（54%）、內(nèi)側(cè)半月板（51%）、后交叉韌帶（28%）和內(nèi)側(cè)副韌帶（22%）；
③它容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；
④目前有研究報(bào)道它是加速骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。
綜上所述，外傷后不能只簡(jiǎn)單診斷為軟組織損傷，特別對(duì)疼痛癥狀較重的患者，要懷疑隱匿性骨折和骨挫傷的可能。應(yīng)對(duì)每位外傷患者進(jìn)行全面的體格檢查，同時(shí)結(jié)合CT或/和MRI檢查，方能做到全面診斷、合理治療。
1.治療因創(chuàng)傷、外科手術(shù)等引起的軟組織損傷腫脹。癥狀如：扭挫傷、骨折、慢性勞損、燒燙傷、整形手術(shù)、靜脈曲張、靜脈炎、淋巴回流障礙等各種原因所致軟組織損傷腫脹。 2.治療各期內(nèi)痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各種類型痔引起的出血、脫出、疼痛、腫脹、瘙癢等。也可用于痔手術(shù)后腫脹、疼痛的治療。
健客價(jià)： ￥40用于骨性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；骨折。
健客價(jià)： ￥9.5舒筋活絡(luò)，消腫散瘀，接骨止痛。用于跌打損傷，扭腰岔氣，筋傷骨折屬于淤血阻絡(luò)者。
健客價(jià)： ￥6.51．急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。 2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4．急性痛風(fēng)。 5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6．創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等； 7．耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應(yīng)同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥4.5活血化瘀，消腫止痛，舒筋壯骨。用于跌打損傷，閃腰岔氣，傷筋動(dòng)骨，瘀血腫痛。
健客價(jià)： ￥31活血化瘀，消腫止痛。用于軟組織損傷、骨折等。
健客價(jià)： ￥10活血化瘀，祛風(fēng)除濕，消腫止痛。用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、骨折及軟組織損傷。
健客價(jià)： ￥35（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎。 （2）肩周炎、滑囊炎、肌腱鞘炎。 （3）腰背痛、扭傷、勞損及其它軟組織損傷。 （4）急性痛風(fēng)。 （5）痛經(jīng)、牙痛和術(shù)后疼痛。
健客價(jià)： ￥14化瘀止血，活血止痛，解毒消腫。用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手術(shù)出血，瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，以及皮膚感染性疾病。
健客價(jià)： ￥17活血化瘀，祛風(fēng)除濕，消腫止痛。用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰肌勞損,骨折及軟組織損傷。
健客價(jià)： ￥21活血止痛，化瘀止血。用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血，外傷骨折，筋骨扭傷，風(fēng)濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血等。
健客價(jià)： ￥6.5用于緩解骨關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、骨關(guān)節(jié)痛、外傷后及骨折愈合后引起的疼痛。
健客價(jià)： ￥50用于緩解局部疼痛及炎癥，適用于四肢急性軟組織損傷，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
健客價(jià)： ￥14活血化瘀，消腫止痛。用于軟組織損傷、骨折等。
健客價(jià)： ￥28活血止痛，化瘀止血。用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血，外傷骨折，筋骨扭傷，風(fēng)濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血等。
健客價(jià)： ￥15活血止痛，化瘀止血。用于多種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血，外傷骨折，筋骨扭傷，風(fēng)濕痹痛以及崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛、出血。
健客價(jià)： ￥8益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕，活血止痛。用于氣血不足，風(fēng)濕瘀阻，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形或肌肉萎縮，氣短乏力；風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰肌勞損，軟組織損傷屬上述證候者。
健客價(jià)： ￥471. 急慢性風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2. 肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。3. 腰背痛、扭傷、勞損及其它軟組織損傷。4. 急性痛風(fēng)。5. 痛經(jīng)、牙痛和術(shù)后疼痛等。
健客價(jià)： ￥11活血化瘀、消腫止痛。用于骨質(zhì)增生引起的功能性障礙、軟組織損傷及各種腫脹、酸脹、麻木疼痛等。
健客價(jià)： ￥23活血化瘀，行氣止痛。用于急性胸壁扭挫傷之瘀滯癥。也可用于急性軟組織損傷血瘀氣滯證，癥見疼痛、腫脹、瘀斑、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈弦澀。
健客價(jià)： ￥36適應(yīng)癥為1．急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。4．急性痛風(fēng)。5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。6．創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等；7．耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應(yīng)同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥5(1)急慢性風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎。 (2)肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 (3)腰背痛、扭傷、勞損及其它軟組織損傷。 (4)急性痛風(fēng)。 (5)痛經(jīng)、牙痛和術(shù)后疼痛。
健客價(jià)： ￥13該產(chǎn)品對(duì)于頸椎病、腰椎管狹窄、腰間盤脫出、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種骨關(guān)節(jié)疾病及軟組織損傷(肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊)等引起的疼痛有緩解作用。
健客價(jià)： ￥25化瘀止血，活血止痛，解毒消腫。用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手術(shù)出血，瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，以及皮膚感染性疾病。
健客價(jià)： ￥15
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