類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以慢性、對稱(chēng)性、多關(guān)節炎為主的全身性的結締組織疾病。病因目前尚不清楚，可能是一種自身免疫性疾病。主要累及手、足等小關(guān)節，也可累及任何有滑膜的關(guān)節、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。這是一種發(fā)病率高、致殘率高、死亡率低的疾病，其發(fā)病急、癥狀復雜、病程長(cháng)，可反復出現一時(shí)性緩解或加重，逐漸轉為慢性。

【診斷標準】

1、晨僵至少1小時(shí)，持續至少6周。

2、3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節炎腫脹持續至少6周。

3、腕關(guān)節、掌指關(guān)節或近側指間關(guān)節腫脹6周或以上。

4、對稱(chēng)性關(guān)節腫脹。

5、手的X線(xiàn)照像應具有典型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節改變而且必須包括糜爛和骨質(zhì)脫鈣。

6、類(lèi)風(fēng)濕結節。

7、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

具備上述4項即可確診。

【鑒別診斷】

1增生性骨關(guān)節炎發(fā)病年齡多在40歲以上，無(wú)全身疾病。關(guān)節局部無(wú)紅腫現象，受損關(guān)節以負重的膝、脊柱等較常見(jiàn)，無(wú)游走現象，肌肉萎縮和關(guān)節畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。

2風(fēng)濕性關(guān)節炎①起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細胞增高；②以四肢大關(guān)節受累多見(jiàn)，為游走性關(guān)節腫痛，關(guān)節癥狀消失后無(wú)永久性損害；③常同時(shí)發(fā)生心臟炎；④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質(zhì)酸酶均為陽(yáng)性，而RF陰性；⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著(zhù)。

3結核性關(guān)節炎本病可伴有其他部位結核病變，如脊椎結核常有椎旁膿腫，二個(gè)以上關(guān)節同時(shí)發(fā)病者較少見(jiàn)。X線(xiàn)檢查早期不易區別，若有骨質(zhì)局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷，關(guān)節腔滲液作結核菌培養常陽(yáng)性，抗結核治療有效。

【康復評定】

1關(guān)節活動(dòng)范圍的評定；

2肌力評定，多采用血壓計法測定握力。將水銀柱式血壓計袖帶卷折后再充氣達壓力30mmHg,令患者用手在無(wú)依托的情況下緊握氣囊，將得出的讀數減去30mmHg即為實(shí)測握力數。取連續測量3次的平均值。以同樣方式可測出手指捏力和夾力。

3疼痛的評定除了可進(jìn)行目測類(lèi)比法（VAS)，尚有專(zhuān)門(mén)針對RA關(guān)節壓痛而設計的各種關(guān)節指數評定方法。常見(jiàn)的有：（1）Ritchie關(guān)節指數：通過(guò)對指定關(guān)節（雙側手近端指間關(guān)節、腕關(guān)節、肘關(guān)節、肩關(guān)節、膝關(guān)節等28個(gè)關(guān)節或更多關(guān)節）進(jìn)行壓診，視其產(chǎn)生的反應對每一關(guān)節評分。評定標準：無(wú)觸痛“0”分；有觸痛“1”分；有觸痛且觸之患者有躲避“2”分，有觸痛且觸之患者有躲避并回縮“3”分。將各關(guān)節評分合計即為Ritchie關(guān)節指數。

關(guān)節不穩定；（2）腕關(guān)節①橈尺關(guān)節半脫位；②垂腕；（3）肘關(guān)節屈曲畸形，前臂旋前；（4）肩關(guān)節內旋、內收、前屈畸形；（5）足蟅趾關(guān)節半脫位；（6）踝關(guān)節腓側偏、踝內外翻；（7）膝關(guān)節股四頭肌廢用性萎縮、屈曲畸形，膝關(guān)節內外翻；（8）髖關(guān)節①屈曲畸形；②內收外展障礙；（9）頸椎環(huán)樞關(guān)節半脫位、斜頸畸形。

5步態(tài)分析①兩腿長(cháng)度不等所致跛行；②髖關(guān)節活動(dòng)受限步態(tài)；③馬蹄足畸形步態(tài)；④疼痛性步態(tài)

6功能障礙及其嚴重程度的評定最為常用的是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎功能指數

Ⅰ級日常活動(dòng)不受任何限制，能完成日常一般活動(dòng)

Ⅱ級能完成一般生活自理活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)，但業(yè)余活動(dòng)受限制

Ⅲ級能完成一般生活自理活動(dòng)，但職業(yè)活動(dòng)和業(yè)余活動(dòng)受限制

Ⅳ級一般生活自理活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)和業(yè)余活動(dòng)均受限制

【康復治療】

一基本原則

藥物、夾板、休息控制炎癥。

運動(dòng)療法保持關(guān)節活動(dòng)范圍、肌力和耐力。

功能訓練包括應用適應性和輔助性器械。

教育患者加強關(guān)節保護。

注意采用能量節約技術(shù)。

強調疾病自我治療。

必要時(shí)應用矯形器。

心理、休閑、業(yè)余愛(ài)好的干預治療。

二不同階段的康復治療

（一）急性期目的：緩解疼痛和肌肉痛性痙攣；預防畸形；保護非受累關(guān)節的活動(dòng)范圍；受累關(guān)節的休息；保持肌力和預防心肺并發(fā)癥等。

1.正確休息根據炎癥的嚴重程度和范圍，可臥床休息1~3周。

（1）全身性休息急性期患者需要全身絕對安靜休息。臥床應注意良好體位，枕頭不宜過(guò)高。盡量避免用軟床墊，以免臀部下沉，引起雙髖關(guān)節屈曲畸形。有時(shí)為減輕疼痛，于雙膝下方放置枕頭，但易使膝呈屈曲攣縮。避免足下垂，可鼓勵患者定期定期將雙足前部蹬于床端橫檔處。仰臥與側臥交替，側臥要注意頸椎過(guò)度前屈所致畸形。臥床時(shí)間不宜太久，一旦炎癥控制后應迅速施行運動(dòng)療法。

（2）局部休息急性炎癥滲出的關(guān)節應用夾板制動(dòng)于最佳功能位置，且固定期間，每日應除去夾板，作關(guān)節活動(dòng)范圍的訓練，主動(dòng)式或主動(dòng)輔助式均可。

各主要關(guān)節最佳功能位置如下▼

髖關(guān)節：5°~10°屈曲固定，旋轉取中位。膝關(guān)節：5°~10°屈曲固定。踝關(guān)節：保持中位。肩關(guān)節：取屈曲30°~45°，內旋10°固定。肘關(guān)節：取屈曲70°~80°，前臂旋后10°~15°位固定。手：掌指關(guān)節取屈曲30°固定。拇指應取外展位。下頜關(guān)節：盡可能保持上、下齒距0~50px的活動(dòng)范圍。頭部：取垂直前視位。

（3）病變關(guān)節的保護：①多關(guān)節受累時(shí)，盡可能使用大關(guān)節的活動(dòng)

（3）注意保持良好的關(guān)節位置。站立時(shí)頭部應保持中立，下頜微收，肩取自然位，不下垂、不聳肩，腹肌內收，髖膝踝均取自然位。座位時(shí)采用硬墊直角靠椅，椅高為雙腳平置地面。

2.藥物治療

用藥原則為選用可迅速控制炎癥、預防關(guān)節損害的藥物。根據病情變化可聯(lián)合用藥。

一線(xiàn)藥物，非甾體類(lèi)消炎止痛藥（NSAID）：可選擇應用對乙酰氨基酸、布洛芬、雙氯酚酸等。

（2）二線(xiàn)類(lèi)藥物（DMARD）：又稱(chēng)為改變病情藥物。可以選擇甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。

（3）三線(xiàn)藥物--腎上腺皮質(zhì)激素：NSAID療效不佳時(shí)短期加用潑尼松；重癥者可短期使用大劑量潑尼松或地塞米松。

（4）免疫調節劑：這類(lèi)藥主要促進(jìn)細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定，一般與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。

（5）藥物關(guān)節腔內注射：可采用糖皮質(zhì)激素對病變關(guān)節進(jìn)行關(guān)節腔內注射，但每一關(guān)節注射次數<3次/年。

3理療法

冷療法：可采用冰袋、冷水浸浴等。

紫外線(xiàn)療法：根據不同的病變部位，可用劑量為Ⅲ級（中紅斑量），即強度為5個(gè)生物劑量的紫外線(xiàn)照射。以后每次較前一次劑量增加75%，每星期一次，4～6次為一療程，照射面積包括關(guān)節近心端和遠心端肢體的25%。配合抗風(fēng)濕藥物治療時(shí)，有增強藥物療效的作用。如有骨質(zhì)疏松，可試用全身紫外線(xiàn)照射

紅外線(xiàn)療法：可改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部滲出物的吸收、減弱肌張力、鎮痛和消炎。當病灶較深時(shí)采用短波紅外線(xiàn)和可見(jiàn)光，急性疼痛時(shí)則以長(cháng)波紅外線(xiàn)為宜。

4運動(dòng)療法：臥床休息階段主要是保持肌力和功能

一旦炎癥有減退的跡象（如ESR下降）即可開(kāi)始受累關(guān)節的等長(cháng)訓練，一般2次/天，每次重復3～4次收縮；與畸形反向的肌肉（臀肌、股四頭肌、踝跖屈肌、肩伸展肌、肘伸肌、腕伸肌和指屈肌）收縮宜多些；只要可能，即在治療師指導和支持下進(jìn)行非受累關(guān)節全關(guān)節活動(dòng)范圍的主動(dòng)運動(dòng)；訓練應逐漸增加重復次數、改變?yōu)橹鲃?dòng)訓練、加大關(guān)節活動(dòng)范圍和徒手阻力；呼吸訓練時(shí)保持肺功能的重要基礎。

（二）恢復期：目的：進(jìn)一步緩解疼痛；恢復和增加日常活動(dòng)能力

（1）緩解疼痛的方法：用毛巾包裹碎冰塊的冷療方法可用于減輕關(guān)節腫脹、緩解疼痛，特別是膝關(guān)節。用蠟療緩解手部的疼痛，特別是在運動(dòng)訓練前。溫熱療法適用于殘留的疼痛，尤其是由活動(dòng)所誘發(fā)的疼痛，主要采用短波和濕熱袋等。

（2）恢復和增加日常活動(dòng)能力的方法：主要采用運動(dòng)療法，強調日常活動(dòng)訓練程序，要求每一關(guān)節均為最大活動(dòng)范圍；若主要肌群不能等張收縮5次，則進(jìn)行等長(cháng)收縮；休息和運動(dòng)的時(shí)間比例可根據個(gè)體情況和關(guān)節損害程度、失能情況而定；規律的運動(dòng)療法訓練同時(shí)可促進(jìn)健身、增強心肺功能；注意休息不是簡(jiǎn)單的坐下而是處于放松體位。

（三）慢性期：目的：進(jìn)一步緩解疼痛；預防和矯正畸形；保持患者生存質(zhì)量

（1）低中頻脈沖電療法：其中間動(dòng)電流療法常用鎮痛和促進(jìn)局部血循環(huán)，適用于RA繼發(fā)纖維肌痛癥者；等幅中頻正弦電療法可松解粘連，對關(guān)節囊肥厚或關(guān)節粘連效果較好；調幅度為50%，差頻為50Hz的全波段正弦調制中頻電療法可以起到明顯正性肌力的作用。

（2）微波加熱療法：一般用于解除肌肉痙攣。

（3）磁療：病變部位比較淺表時(shí)選用交變磁場(chǎng)中的旋磁法，病變較深時(shí)多用交變脈沖磁場(chǎng)或恒定直流磁場(chǎng)。

（4）矯形器的應用

1）上肢矯形器：分固定式（靜止性）和功能性（可動(dòng)性，即裝有彈簧或其他具有彈性結構的裝置）兩大類(lèi)。如固定式手指制動(dòng)器、天鵝頸矯正環(huán)、固定式手部制動(dòng)器、固定式腕部矯形器和功能性手指矯形器等。

2）下肢矯形器：一般有鞋底搖桿、跖骨桿、鞋底楔塊、軟跟矯形鞋等。

3）日常生活訓練用具和自助具：如加長(cháng)衛生器、穿衣杖、穿鞋器、穿襪器等。

4）助行器具：主要為幫助行走的拐杖或手杖。

（5）健康教育

1）日常生活指導：有關(guān)休息、體位、病變關(guān)節保護等。營(yíng)養方面應多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素類(lèi)的食物。

2）就業(yè)指導：可根據患者具體情況和能充分發(fā)揮的工作技能選擇職業(yè)，一般可勝任腦力勞動(dòng)、辦公室工作或縫紉、刺繡、編織、書(shū)寫(xiě)等工作。

（6）心理治療：針對患者可能存在的心理問(wèn)題進(jìn)行評定和治療。

（7）手術(shù)治療：對已產(chǎn)生畸形、藥物和康復措施無(wú)法解決的功能問(wèn)題，可進(jìn)行外科手術(shù)矯治，包括滑膜切除、關(guān)節置換等。