骨質(zhì)疏松性骨折的治療難點

高齡患者中同時存在多種疾病，如心、腦血管病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認(rèn)知障礙、呼吸功能及腎功能障礙等。高齡高?；颊?有兩個系統(tǒng)以上并存癥者)使治療增加了復(fù)雜性，導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。本院一組439例髖部骨折患者的平均年齡為71歲，因室內(nèi)受傷骨折患者平均年齡為76.7歲，60%以上患者同時具有一種或兩種以上的其他疾病。

老年人創(chuàng)傷后免疫功能低下，尤其在傷后3周內(nèi)，易并發(fā)感染性疾病。

經(jīng)歷骨折與手術(shù)的創(chuàng)傷，老年人機(jī)體代償功能低下，體能恢復(fù)緩慢，康復(fù)過程延長。

骨質(zhì)疏松使骨折部位骨的質(zhì)量降低，強(qiáng)度變?nèi)?，且骨折類型以粉碎性骨折居多，?fù)位及牢固的內(nèi)固定十分困難，人工材料的植入也易發(fā)生松脫而導(dǎo)致失敗。

重度骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、固定的強(qiáng)度及骨痂愈合的質(zhì)量相對較差，使固定時間延長，負(fù)重時間延遲。

骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，屬重度骨質(zhì)疏松癥。忽視原發(fā)病--骨質(zhì)疏松的治療，則有極高的骨折再發(fā)生率。

髖部骨折后約20%患者在1a內(nèi)死亡，25%的患者能恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量，其余55%患者將殘留不同程度的功能障礙。

髖部骨折的主要并發(fā)癥及死亡原因是肺炎、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染與腎衰、老年性癡呆及衰竭等。

骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則

老年人骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標(biāo)是減少并發(fā)癥，降低病死率，提高康復(fù)水平，改善生活質(zhì)量。

外科處理基本原則:(1)對全身健康狀況及重要臟器功能作出正確評估，確定外科治療指征。(2)治療方法的選擇要符合降低并發(fā)癥、早期離床、早期康復(fù)的目的。(3)治療方法的選擇宜適應(yīng)對老年人預(yù)期生存年限作出的評估。(4)治療方法的選擇還取決于骨折部位、骨折類型，尤其是骨的質(zhì)量。(5)外科治療的同時應(yīng)注意提高骨質(zhì)量，防止再骨折。

常用的外科治療方法

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

壓滑動鵝頭釘固定方法(DHS)

適合于各種類型轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折，有一定的抗旋轉(zhuǎn)移位作用和滑動加壓作用，有利于骨折愈合。因其固定作用較強(qiáng)，穩(wěn)定性骨折固定術(shù)后兩周即可負(fù)重。

股骨近端髓內(nèi)釘(重建釘和Gamma釘)

負(fù)重力臂較短，髓內(nèi)釘貼近中軸線，重建釘有附加防旋轉(zhuǎn)螺釘。皮膚及軟組織切口小，在X線誘導(dǎo)下完成。適用于轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定型骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折。

上述兩種內(nèi)固定術(shù)(固定能否滿意與術(shù)中能否達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位密切相關(guān))術(shù)后負(fù)重時間取決于骨折類型、骨質(zhì)量、固定的質(zhì)量和老年人體能恢復(fù)情況。

人工股骨頭置換術(shù)

僅適用于極少數(shù)高齡轉(zhuǎn)子間骨折又因并存癥不適宜較長時間臥床的患者。用人工股骨頭置換術(shù)，使之早期恢復(fù)髖的負(fù)重功能離床活動。必須重建大、小轉(zhuǎn)子及肌肉附著以確保髖部功能恢復(fù)。

不適合手術(shù)者僅能臥床牽引治療，而長期臥床往往難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨頸囊內(nèi)骨折

閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于65歲以下的股骨頸骨折。雖有20~40%的股骨頭壞死率，但依據(jù)年齡與健康狀況仍有機(jī)會再行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

人工股骨頭置換術(shù)適用于75歲以上高齡患者，如有多種并存癥，生活活動能力較差，預(yù)期生存期為5~7a，宜選作人工股骨頭置換術(shù)，因手術(shù)簡單、安全，又能滿足生存期生活質(zhì)量的要求。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡65~75歲之間，健康狀況良好，預(yù)期生存期10a以上，宜行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)骨折部位的骨質(zhì)量選用骨水泥型或非骨水泥型人工假體。年齡相對輕，而且骨質(zhì)量好的病例宜采用非骨水泥型假體。

脊椎骨折

一般采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、支具保護(hù)及肌肉訓(xùn)練等。對于極少數(shù)爆裂性骨折合并神經(jīng)損害者，可考慮行椎管內(nèi)減壓、骨折復(fù)位，并用椎弓根內(nèi)固定加植骨融合等方法。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者，椎弓根釘固定極易導(dǎo)致失敗，為手術(shù)禁忌癥。

椎體成形術(shù)

用于多發(fā)脊椎壓縮骨折等重度骨質(zhì)疏松癥病例。X線誘導(dǎo)下經(jīng)椎弓根注入低粘度骨水泥或羥磷灰石，以恢復(fù)椎體的高度及抗壓能力，能達(dá)到止痛及早期起床活動的目的。但技術(shù)要求高，且注入的填充劑易外溢造成椎管內(nèi)占位和壓迫，此外還可能經(jīng)血竇進(jìn)入血循環(huán)。氣囊置人的方法可增加本方法的安全度。并在一定程度上糾正駝背畸型。

肱骨外科頸骨折

大結(jié)節(jié)撕脫骨折、二塊或三塊骨折可以用經(jīng)皮穿針固定法。三塊骨折也可以切開復(fù)位用張力帶鋼絲或鋼板固定。對老年患者肱骨外科頸骨折的內(nèi)固定應(yīng)以低創(chuàng)或微創(chuàng)方法為主導(dǎo)，

壓縮骨折40%以上者，人工假體置換是一個選擇，尤其是骨質(zhì)疏松較重、固定較困難的老年患者。三塊以上骨折用人工假體置換有利于功能早期康復(fù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中肩袖功能必須重建。

骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療

治療骨質(zhì)疏松癥的藥物分成三類:骨吸收抑制藥物;促進(jìn)骨形成藥物;改善骨質(zhì)量藥物。

(一)骨吸收抑制藥物以降鈣素、雌激素、雙膦酸鹽為代表。其它如活性VitD3及近年開發(fā)的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)也屬于骨吸收抑制藥物。此類藥物具有抑制骨吸收，間接增加骨量的作用。

(二)促進(jìn)骨形成藥物氟化物、同化性類固醇、生長激素、PTH1-34、活性VitD3等均被認(rèn)為具有促進(jìn)骨的形成，增加成骨細(xì)胞分泌膠原及基質(zhì)的形成，并有促進(jìn)基質(zhì)礦化等不同的成骨作用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及鍶鹽類均有促進(jìn)成骨的作用。

(三)改善骨質(zhì)量藥物PTH1-34;降鈣素;活性VitD3及第二代、第三代雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉及利塞膦酸鈉等)，后者能降低椎體骨折發(fā)生率40~50%;髖部骨折降低40%;其它非椎體骨折33~39%。對于骨質(zhì)疏松性骨折治療目的，一方面防止骨折早期及臥床制動期間骨量的進(jìn)一步丟失;另一方面能增加骨量或改善骨質(zhì)量，達(dá)到降低再骨折發(fā)生率。

●雙膦酸鹽有較強(qiáng)的抑制骨吸收及增加骨量的作用，與對照組相比，脊椎BMD增加了5.3%，股骨頸BMD增加2.6%，轉(zhuǎn)子間區(qū)增加了3.1%。椎體骨折發(fā)生率比對照組下降了62%。但雙膦酸鹽口服制劑在下肢與脊椎骨折的早期，尤其對臥床、行動不便的患者，在使用上受到較大限制。近年發(fā)展的靜脈用制劑和長效劑型，如zoledronate，擴(kuò)大了用藥途徑和適應(yīng)征范圍。

●降鈣素(鰱魚降鈣素及鰻魚降鈣素)雖然對骨量的增高不如雙膦酸鹽顯著，但對骨折的預(yù)防及降低骨折再發(fā)生率均有一定作用，椎體骨折三年的再發(fā)生率比對照組低40%。若以降鈣素與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，骨折再發(fā)生率下降更為顯著，優(yōu)于降鈣素或活性VitD3的單獨使用組。

●活性VitD3，包括了1α(OH)VitD3及1α-25(OH)2VitD3，尤其是后者(骨化三醇)是VitD3最終活性物質(zhì)，能直接作用于1α-25(OH)2VitD3的受體，促進(jìn)腸鈣吸收，抑制PTH對骨的吸收，并促進(jìn)骨的形成和基質(zhì)礦化，改善骨質(zhì)量。同時增強(qiáng)肌力，改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，降低跌倒機(jī)率和骨折的發(fā)生率。92例絕經(jīng)婦女用藥4年的觀察，股骨頸BMD比對照組增加4.6%，椎體BMD增加1.5%，髖部和椎體骨折發(fā)生率均有降低。椎體再骨折發(fā)生率降低了69%。

●PTH1-34片斷被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松及骨折防治的新藥。動物實驗證實PTH1-34不僅增加骨松質(zhì)骨量，而且增加皮質(zhì)骨量，并改善骨的微結(jié)構(gòu)。臨床試用發(fā)現(xiàn)椎體骨折發(fā)生率降低65~70%，腕部與踝部骨折發(fā)生率降低70%，髖部骨折下降71%。PTH1-34是一個有良好前景的骨折疏松及骨折防治新藥。

骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強(qiáng)，又回到臥床和制動會導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失。因此宜選用骨吸收抑制性藥物，抑制骨量的快速丟失。降鈣素的使用是一個合適的選擇，該制劑不僅具有較強(qiáng)的骨吸收抑制作用，而且具有中樞性止痛的雙重作用。在恢復(fù)期和功能康復(fù)期，活性VitD3不僅能增加骨量，降低再骨折風(fēng)險，而且有助于改善神經(jīng)、肌肉功能，防止跌倒傾向。對已能正常下床活動的患者也可采用雙膦酸鹽制劑。重度骨質(zhì)疏松癥伴有骨折的患者為改善骨質(zhì)量，可以同時使用二種或二種以上的骨質(zhì)疏松治療藥物。做假體置換的病例也可采用雙膦酸鹽類制劑的治療，有報道認(rèn)為有助于防止骨吸收引起的假體松動。