髖股撞擊綜合征(FAI)是引起髖關(guān)節骨關(guān)節炎的重要誘因之一。近年來(lái)隨著(zhù)髖股撞擊綜合征的定義不斷擴大，目前學(xué)界將諸多關(guān)節外引起撞擊的因素也列入髖股撞擊綜合征的范疇。髂前下棘是股直肌直頭與髂關(guān)節囊肌的附著(zhù)點(diǎn)。各種因素引起的髂前下棘結構變異導致的髂前下棘間隙變小或消失可導致髂前下棘撞擊(SSI)從而引起盂唇撕裂，甚至導致軟骨損傷，從而加快軟骨退變的進(jìn)程。

　　髖關(guān)節發(fā)育不良的患者的髂前下棘經(jīng)常存在變異，使得髖關(guān)節發(fā)育不良的患者在全髖置換術(shù)后存在著(zhù)假體撞擊導致的關(guān)節不穩，從而影響術(shù)后髖關(guān)節的活動(dòng)度。此外，髖關(guān)節發(fā)育不良的患者髂前下棘的位置存在個(gè)體差異，身高較大的男性患者較具有較高的髂前下棘撞擊風(fēng)險。隨著(zhù)針對髖股撞擊患者早期干預的理念日益為骨科界所接受，針對此類(lèi)患者的關(guān)節內畸形的矯形手術(shù)越來(lái)越被關(guān)注。目前，涉及SSI在正常人群中的流行病學(xué)報道較少。因而對于髖股撞擊關(guān)節外因素所引起的撞擊往往被忽視。本項研究主要著(zhù)重于對SSI的解剖基礎、影像學(xué)診斷和治療措施加以綜述，為SSI治療提供臨床基礎。

　　髂前下棘的解剖

　　以右側髖臼為例，髂前下棘主要位于以髖臼為鐘面大約2:30分的位置。髂前下棘距離髖臼邊緣距離男性約13.5mm，女性約11.4mm。髂前下棘主要分為兩個(gè)面，上極為股直肌直頭的附著(zhù)點(diǎn)，下極向下延伸至髖臼邊緣，為髂關(guān)節囊肌和髖關(guān)節囊的附著(zhù)點(diǎn)，兩者以髂前下棘嵴為分界。正常髂前下棘與髖臼邊緣之間存在一個(gè)向內側凹陷的間隙并延伸至髖臼邊緣。當髖關(guān)節屈曲時(shí)，股骨頭會(huì )將盂唇推向髖臼側，盂唇就在脊下間隙內得到緩沖和保護，避免盂唇被股骨頭直接撞擊至髖臼邊緣。異常的股直肌牽拉活動(dòng)或青年期髂前下棘的撕脫骨折可能會(huì )造成髂前下棘的異常肥大，使得髂前下棘與股骨前緣在屈曲活動(dòng)時(shí)出現異常接觸，從而引起不適癥狀。

　　髂前下棘的解剖分型

　　目前髂前下棘解剖分型主要有兩種，分別是Hetsroni分型以及Morales-avalos分型。Hetsroni分型基于對于53例患者髂前下棘CT三維重建的結果，將髂前下棘的形態(tài)分為三個(gè)亞類(lèi)。Ⅰ型為正常型，表現為髂前下棘下極與髖臼邊緣之間光滑，向內凹陷形成正常的髂前下棘下間隙；Ⅱ型表現髂前下棘下級向前突出，并延伸不超過(guò)髖臼邊緣的水平，髂前下棘下間隙消失；Ⅲ型為髂前下棘下極突出并超過(guò)髖臼邊緣(圖1)。

　　Hetsroni等認為，Ⅱ型和Ⅲ型患者髖關(guān)節屈曲和屈曲內旋較Ⅰ型患者有著(zhù)明顯受限，并且伴有髖臼盂唇損傷和髂前下棘撞擊，從而引起髖部癥狀。而Morales-avalos分型基于對于458具正常人群骨盆標本髂前下棘的形態(tài)分析，與Hetsroni分型相比，Morales-avalos分型將HetsroniⅡ型進(jìn)一步劃分為ⅡA型和ⅡB型。其中ⅡA型為髂前下棘下極消失，與髖臼邊緣連接為一扁平的平面；ⅡB型為髂前下棘下極向前突出至髖臼邊緣水平。在其統計標本中，Ⅰ型占69.87%，ⅡA型占17.90%，ⅡB型和Ⅲ型分別占3.71%和8.57%。Morales等還認為髂前下棘形態(tài)分布與年齡有差異，患者年齡越大，髂前下棘形態(tài)異常(ⅡA，ⅡB型以及Ⅲ型)的比例越小。

　　但Morale-avalos分型未涉及到髂前下棘形態(tài)與盂唇損傷和髖股撞擊的直接聯(lián)系，僅推測類(lèi)似于Hetsroni分型，Ⅱ和Ⅲ型都可能引起股骨的撞擊和相應損傷。但需要特別注意的是，僅僅憑借影像學(xué)資料無(wú)法作為手術(shù)的指征，因為在正常無(wú)癥狀人群中髂前下棘也存在異常肥大。因而對于髂前下棘撞擊的診斷必須同時(shí)結合臨床癥狀和影像學(xué)資料。

　　棘下撞擊的臨床表現和病理表現

　　在近些年臨床報道中，46%的髖關(guān)節鏡術(shù)后不理想的翻修患者中，其髂前下棘存在不同程度的解剖異常。在臨床上，SSI常常出現髖關(guān)節屈曲活動(dòng)或髖關(guān)節屈曲90°內收內旋時(shí)活動(dòng)明顯受限，患者通常在撞擊時(shí)會(huì )出現腹股溝疼痛。按壓髂前下棘水平通常患者會(huì )出現不適伴有肌畏，有些患者直腿抬高會(huì )出現不適或活動(dòng)受限。

　　在影像學(xué)上，普通骨盆平片對于髂前下棘撞擊價(jià)值有限，僅有少數患者會(huì )出現超出髖臼邊緣的髂前下棘影。但有文獻提示臨床上標準骨盆平片上出現交叉征的患者中，相當一部分患者是由于異常肥大的髂前下棘引起的，極少數髂前下棘肥大的患者在骨盆平片上還出現雙交叉征。真正對于髂前下棘診斷有明顯指導意義是髖臼假側位以及髖臼三維重建以及髖關(guān)節鏡檢查。

　　假側位和髖臼的三維CT重建能夠直觀(guān)的評估髂前下棘的解剖形態(tài)；而髖關(guān)節鏡下可以發(fā)現髂前下棘水平的盂唇出現損傷，同時(shí)盂唇被肥大的髂前下棘頂向股骨側從而出現波紋征并伴有不同程度的盂唇損傷。髖關(guān)節鏡同時(shí)可以在檢查的同時(shí)對于髂前下棘進(jìn)行成型。

　　從病理表現來(lái)看髂前下棘解剖異常導致的棘下撞擊可造成明顯的盂唇損傷和股骨頭頸結合部軟骨的損傷，促進(jìn)髖關(guān)節退變。但SSI位置與傳統意義上的髖股撞擊綜合征不同，其撞擊位置距離股骨頭頸結合部較遠，甚至在股骨頸的位置。此外，少數患者在屈曲內收內旋時(shí)會(huì )出現髂前下棘與大粗隆的撞擊。

　　棘下撞擊的治療

　　SSI最早由Pan等在1例髖部出現異常疼痛的患者報道，在此患者髖部發(fā)現其髂前下棘與正常人群存在明顯的解剖差異。本例患者也是文獻中少數涉及髂前下棘撞擊開(kāi)放型治療的報道。在該患者的治療中，Pan等通過(guò)Smith-Peterson入路從臀中肌和股直肌之間的間隙暴露髖臼邊緣和髖關(guān)節囊，在游離股直肌直頭和折返頭后將過(guò)度增生的髂前下棘進(jìn)行切除。該患者術(shù)后腹股溝術(shù)后疼痛消失，屈曲恢復至120°且術(shù)后2周就恢復正常活動(dòng)。

　　目前髂前下棘治療的文獻報道多集中在關(guān)節鏡下的治療。Hetsroni等較早報道了關(guān)節鏡下治療髂前下棘撞擊的手術(shù)方法和治療效果。通過(guò)關(guān)節鏡游離髂前下棘水平的盂唇后切開(kāi)關(guān)節囊，暴露解剖異常的髂前下棘。對于髂前下棘進(jìn)行成型，然后對于損傷的盂唇進(jìn)行修補。

　　Hetsroni報道后數患者的髖關(guān)節屈曲(99±7)°vs(117±8)°和屈曲內旋術(shù)后明顯改善，屈曲時(shí)腹股溝疼痛癥狀明顯減輕。患者的改良Harris髖關(guān)節功能評分也從術(shù)前的(64±18)分提高到(98±2)分。Hapa等也報道，通過(guò)鏡下對于髂前下棘進(jìn)行成型后，通過(guò)平均11個(gè)月的隨訪(fǎng)，患者術(shù)后SF-12生活質(zhì)量指數較之術(shù)前有明顯改善(70.4vs80.3)。患者的Harris評分也從術(shù)前的63.1分改善為85.3分，并且患者術(shù)后肌力回復正常，也沒(méi)有髂前下棘撕脫骨折的出現。Carton等得到了類(lèi)似的臨床隨訪(fǎng)結果，不過(guò)作者認為鏡下操作必須關(guān)注保護髂關(guān)節囊肌以及股直肌，從而避免相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　在骨科治療的保髖患者中，筆者通過(guò)Smith-Petersen入路在髖臼截骨的同時(shí)對于異常的髂前下棘以及相應部位損傷的盂唇進(jìn)行處理。不同于Pan等采用的游離臀中肌、股直肌直頭和折返頭的做法，新華醫院所采取的手術(shù)方法只在髖臼邊緣和直頭指點(diǎn)間分離出增大的髂前下棘，同時(shí)過(guò)重建棘下間隙達到減壓以及改善撞擊和關(guān)節活動(dòng)度的效果(圖2)。

　　與Pan等手術(shù)方法相比，醫院采用的手術(shù)入路對于股直肌直頭和折返頭的損傷較小，因而在術(shù)后沒(méi)有股直肌肌力下降以及髂前下棘骨折等風(fēng)險，且術(shù)后對于患者屈髖功能鍛煉無(wú)明顯影響，因而該手術(shù)方式是相對安全的。同時(shí)所有在新華醫院治療的患者都會(huì )在術(shù)中對于股骨頭頸結合部的撞擊進(jìn)行探測和相應的成型，使得患者髖關(guān)節的解剖形態(tài)更接近于正常水平。在隨訪(fǎng)的過(guò)程中，尚未有患者在屈曲內旋時(shí)有類(lèi)似術(shù)前的撞擊現象發(fā)生。

　　綜上所述，髂前下棘的解剖異常通常會(huì )造成髖關(guān)節撞擊和相應的盂唇損傷，但其往往在臨床工作中被醫師所忽視。對髂前下棘形態(tài)和棘下撞擊的充分認識和診斷，對于該疾病的診治無(wú)疑具有極大的意義。