骨質疏松性骨折診療指南

　　骨質疏松性骨折是中老年最常見的骨骼疾病，也是骨質疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點。而我國骨質疏松性骨折的診療現(xiàn)狀是診斷率低、治療率低、治療依從性和規(guī)范性低。對我國骨質疏松性骨折的診斷及治療起到了巨大的指導和規(guī)范作用。

　　為了及時反映當今骨質疏松性骨折手術和藥物治療的新理念和循證醫(yī)學進展，優(yōu)化骨質疏松性骨折診療策略，規(guī)范骨科醫(yī)生診療行為，針對原指南的不足，參考近年來國內外對骨質疏松性骨折防治的指南，遵循科學性、實用性和先進性的原則，對原指南進行更新。

　　一、定義

　?。ㄒ唬┕琴|疏松性骨折

　　為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折（fragility fracture）。“通常不會引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。骨質疏松性骨折與創(chuàng)傷性骨折不同，是基于全身骨質疏松存在的一個局部骨組織病變，是骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質疏松癥的最終結果。

　?。ǘ┕琴|疏松癥（osteoporosis, OP）

　　以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質量。

　　骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本指南僅針對原發(fā)性骨質疏松癥導致的骨質疏松性骨折而制定。

　　二、流行病學及其特點

　　2013年國際骨質疏松基金會（International Os?teoporosis Foundation，IOF）報告：全球每3 秒鐘有1例骨質疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇初次骨質疏松性骨折，50%初次骨質疏松性骨折患者可能會發(fā)生再次骨質疏松性骨折；女性骨質疏松性椎體骨折再骨折風險是未發(fā)生椎體骨折的4倍。骨質疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發(fā)生骨質疏松性骨折可降低患者預期壽命，長期臥床者的致死率可達20%、永久性致殘率可達50%。

　　骨質疏松性骨折具有以下特點：①骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大；④骨折部位骨量低，骨質量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果；⑤內固定治療穩(wěn)定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性。

　　骨質疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。發(fā)生的常見部位有：胸腰段椎體、髖部（股骨近端）、腕部（橈骨遠端）、肱骨近端等；發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。

　　三、骨質疏松性骨折的診斷

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　可有疼痛、腫脹和功能障礙，可出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、反常活動；但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)。具有骨質疏松癥的一般表現(xiàn)。

　　（二）影像學檢查

　　1.X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價值。X線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質疏松的表現(xiàn)。

　　2.CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內的壓迫情況。

　　3.MRI：常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進行鑒別診斷等。

　　4.全身骨掃描（ECT）：適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉移等。

　?。ㄈ┕敲芏葯z查

　　擬診為骨質疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查。雙能X線吸收法（dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA）測量值是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的骨質疏松癥評估方法，是公認的骨質疏松診斷的金標準。

　　參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差為正常（T值≥-1.0 SD）；降低1~2.5個標準差為骨量低下或骨量減少（-2.5 SD< T值<-1.0 SD）；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質疏松（T值≤-2.5 SD）；降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏松。

　　目前，獲得廣泛認可的DXA測量骨密度的部位是中軸骨（臨床常用L1~L4及髖部）；而四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度檢測結果只能作為篩查指標。其他骨密度的檢查方法，如pDXA、QCT、pQCT等，尚無統(tǒng)一的診斷標準。

　?。ㄋ模嶒炇覚z查

　　在診斷原發(fā)性骨質疏松性骨折時，應排除轉移性骨腫瘤、胸腰椎結核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等內分泌疾病、類風濕關節(jié)炎等免疫性疾病、長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病。

　　1.基本檢查項目：血尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等。

　　2.選擇性檢查項目：紅細胞沉降率、性腺激素、血清25羥基維生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）、1，25（OH）2 D、甲狀旁腺激素、24h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。

　　3.骨轉換生化標志物：IOF推薦Ⅰ型骨膠原氨基末端肽（P1NP）和Ⅰ型膠原羧基末端肽（S?CTX），有條件的單位可檢測。

　?。ㄎ澹┰\療原則及流程

　　骨質疏松性骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史、臨床表現(xiàn)及影像學和（或）骨密度檢查結果進行綜合分析，作出診斷。。

　　四、骨質疏松性骨折的治療骨折

　　復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松性骨折的基本原則。

　　骨質疏松性骨折的治療應強調個體化，可采用非手術或手術治療。具體方法應根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質疏松程度和患者全身狀況而定，權衡手術與非手術治療的利弊，做出合理選擇。

　　骨質疏松性骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的；應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于功能恢復和組織修復。

　　手術時應考慮骨質疏松性骨折骨質量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋釘、具有特殊涂層材料的固定器材或假體等；采用骨水泥或植骨材料充填等局部強化技術。

　　對骨質疏松性骨折患者除防治骨折引起的并發(fā)癥外，還應積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥。