人工全膝關(guān)節置換術(shù)(TKA)是眾多成功的外科手術(shù)之一。該手術(shù)解決了許多患者的難題，取得了良好的療效。同時(shí)，TKA手術(shù)后的并發(fā)癥也給關(guān)節外科醫生帶來(lái)了困擾和挑戰。術(shù)后膝關(guān)節僵硬/不穩的發(fā)生是最突出的問(wèn)題。膝關(guān)節僵硬影響關(guān)節活動(dòng)范圍，影響行走和下蹲。如果發(fā)生關(guān)節不穩定，患者早期主訴疼痛、反復腫脹及步行障礙，中長(cháng)期繼發(fā)感染、假體松動(dòng)及磨損概率明顯增高，占翻修手術(shù)原因的10%～22%。導致僵硬/不穩的原因除了術(shù)前患者自身膝關(guān)節疾病的原因外，手術(shù)中的正確處理和手術(shù)后的康復治療也尤為重要。近年來(lái)，隨著(zhù)對全膝關(guān)節置換生物力學(xué)的研究、假體的不斷改進(jìn)以及技術(shù)的嫻熟，并發(fā)癥的發(fā)生逐漸減少，但仍有發(fā)生，故僵硬/不穩的原因和處理值得探討。本文就全膝關(guān)節置換術(shù)后膝關(guān)節僵硬/不穩的原因及處理進(jìn)行綜述。

　　定義

　　文獻對于全膝關(guān)節置換術(shù)后膝關(guān)節僵硬尚無(wú)統一定義。有學(xué)者定義，全膝關(guān)節置換術(shù)后12周膝關(guān)節伸膝遲滯＞10°并(或)屈曲＜90°為膝關(guān)節僵硬。現在一般認為，全膝關(guān)節置換術(shù)后膝關(guān)節屈曲＜90°為膝關(guān)節僵硬。

　　全膝關(guān)節置換術(shù)后膝關(guān)節不穩指全膝關(guān)節置換術(shù)后膝關(guān)節在內外翻、過(guò)伸或屈曲時(shí)超過(guò)正常角度或離開(kāi)原來(lái)正常的部位，或多方向不穩。根據部位分為伸膝不穩定、屈膝不穩定、膝反屈不穩定及多方向不穩定和半屈膝不穩定。還可以根據內外側的不穩定程度是否對稱(chēng)分為對稱(chēng)性不穩定及非對稱(chēng)性不穩定。

　　原因

　　TKA術(shù)后僵硬原因  術(shù)前因素  膝關(guān)節術(shù)前屈曲度與術(shù)后屈曲度明顯相關(guān)。術(shù)前給予一段時(shí)間膝關(guān)節積極功能鍛煉可以提高術(shù)后關(guān)節活動(dòng)度。Erkan等的研究表明，對于TKA術(shù)前屈曲范圍受限和美國膝學(xué)會(huì )評分法分值低的患者，更容易形成僵硬膝。僵硬膝與年齡、性別、股脛角、關(guān)節線(xiàn)改變、髕韌帶長(cháng)度、假體的位置大小沒(méi)有明顯關(guān)系。瘢痕體質(zhì)被認為可以增加術(shù)后關(guān)節纖維化，故影響術(shù)后屈曲度。肥胖對于屈曲度的影響意見(jiàn)不一。心理因素、神經(jīng)系統疾病(帕金森病)、關(guān)節滑膜炎、血友病、淋巴水腫、周?chē)?a target="_blank" href="http://m.qwdk666.com/xnxgpd/" name="InnerLinkKeyWord">血管疾病都被認為對屈曲度有影響。

　　手術(shù)因素  導致術(shù)后僵硬的手術(shù)因素主要包括:(1)襯墊厚薄不當和(或)假體大小選擇不當，截骨量過(guò)多或過(guò)少。伸屈膝間隙同時(shí)緊張常見(jiàn)于脛骨近端截骨不足或使用加厚的聚乙烯襯墊；也可見(jiàn)于后髁截骨不足時(shí)，在伸膝時(shí)可以限制后關(guān)節囊伸展，屈膝時(shí)聚乙烯襯墊后方發(fā)生碰撞，同時(shí)影響了屈和伸。屈膝間隙過(guò)緊可以由股骨假體后置和股骨假體尺寸過(guò)大導致。伸膝間隙過(guò)緊常見(jiàn)于股骨遠端截骨不足；(2)對線(xiàn)異常:股骨假體過(guò)度前置、后置和脛骨假體前傾會(huì )限制膝關(guān)節活動(dòng)度。脛骨假體前傾會(huì )導致膝關(guān)節過(guò)伸和反屈畸形，過(guò)度后傾會(huì )伸膝受限引起屈曲不穩；(3)髕股關(guān)節:各種原因導致髕骨軌跡不良和髕股關(guān)節過(guò)度填塞均可導致術(shù)后僵硬。保持髕股關(guān)節正常對位，股骨脛骨假體正常旋轉位置以及正常髕韌帶的松緊度，至關(guān)重要；(4)關(guān)節囊的縫合:建議在90°縫合關(guān)節囊，縫合時(shí)注意兩端組織對齊。

　　術(shù)后因素  TKA術(shù)后僵硬影響因素包括:(1)異位骨化。異位骨化與成骨能力、軟組織血腫及感染相關(guān)；(2)未能積極主被動(dòng)活動(dòng)，導致瘢痕粘連；(3)深部感染增加纖維結締組織生成、關(guān)節周?chē)[機化，抗凝治療引起出血增多，這些都會(huì )導致關(guān)節粘連加重，干擾關(guān)節活動(dòng)；(4)疼痛導致患者活動(dòng)減少，可能也是因素之一。

　　TKA術(shù)后不穩的原因  術(shù)前因素  術(shù)前膝關(guān)節嚴重不穩定如果沒(méi)有獲得糾正，術(shù)后極可能出現不穩定。有神經(jīng)肌肉系統疾病及下肢其他關(guān)節畸形及強直，是引起膝關(guān)節不穩定的因素。小兒麻痹后遺癥引起的股四頭肌麻痹和夏科氏關(guān)節等在TKA術(shù)后均可能在不同時(shí)間內出現不穩定。骨質(zhì)疏松患者TKA后容易出現假體沉降，因而出現不穩定。采用后交叉韌帶保留型假體時(shí)，如果韌帶松弛，也可逐漸出現不穩定現象。

　　手術(shù)因素  對于TKA術(shù)后不穩定，大部分原因可能是手術(shù)因素，所以術(shù)中截骨、處理軟組織和假體安放要重點(diǎn)關(guān)注。手術(shù)影響因素包括:(1)股骨遠端截骨過(guò)多或者選用大號股骨假體。前者可導致伸直間隙變大，而后者可導致屈曲間隙變小，于是伸直間隙比屈曲間隙大，而引起伸膝對稱(chēng)性不穩定；(2)不恰當地使用后交叉韌帶保留型假體以及后交叉韌帶損傷和退變。可引起屈曲間隙增寬，導致屈膝對稱(chēng)性不穩定。如果術(shù)中發(fā)現后交叉韌帶損傷或保留的韌帶退變嚴重時(shí)也是術(shù)后造成不穩定因素。對于臨床經(jīng)驗不足的醫生，盡量選用后穩定型膝關(guān)節假體；(3)側副韌帶松解不徹底或過(guò)度松解，側副韌帶撕脫斷裂，可導致屈膝或伸膝非對稱(chēng)性不穩定；(4)脛骨截骨過(guò)度或襯墊過(guò)小。屈曲間隙，伸直間隙均較寬，可出現多方向不穩定；(5)假體安放位置。

　　假體安放位置不當，使假體應力增加，導致假體磨損、松弛或感染，從而影響人工關(guān)節的穩定性。Tang等研究了50例膝關(guān)節的脛骨解剖軸與脛骨平臺的關(guān)系，發(fā)現中國人群脛骨解剖軸位于脛骨平臺的前外側，故認為針對中國人群的TKA應采用帶向前、向外偏距的脛骨假體。姜侃等認為假體旋轉對線(xiàn)影響膝關(guān)節屈曲穩定性。

　　術(shù)后因素  術(shù)后不穩定影響因素包括:(1)關(guān)節外傷。可導致假體微松動(dòng)，如果韌帶有損傷可導致關(guān)節不穩;(2)過(guò)度使用關(guān)節及磨損。過(guò)度使用關(guān)節可致假體磨損或松動(dòng)，引起不穩；(3)術(shù)后感染和假體的生物電解也可導致假體松動(dòng)和不穩。

　　治療

　　TKA術(shù)后僵硬治療  麻醉下手法松解  麻醉下手法松解(MUA)可認為是TKA術(shù)后僵硬非手術(shù)治療失敗后的一線(xiàn)治療。MUA前要確保下肢力線(xiàn)和假體固定良好，無(wú)感染存在。一般在初次TKA術(shù)后8周內開(kāi)始進(jìn)行。Pivec通過(guò)對14個(gè)研究的913例患者進(jìn)行系統評價(jià)，認為麻醉下松解早期獲得膝關(guān)節活動(dòng)度的改善可以長(cháng)期維持，雖然有2例(0.2%)假體周?chē)?a target="_blank" href="http://m.qwdk666.com/gkpd/gkjb/gz/" name="InnerLinkKeyWord">骨折，但仍然是治療初次膝關(guān)節置換術(shù)后僵硬膝安全有效的方法。Witvrouw通過(guò)隨機對照研究表明牽引技術(shù)對僵硬膝的效果與麻醉下手法松解相當。因其不需住院麻醉，而且減少了并發(fā)癥，故認為可以作為優(yōu)于麻醉下松解的首選方法。但這個(gè)結論尚需更大樣本試驗驗證。

　　關(guān)節鏡下粘連松解術(shù)  關(guān)節鏡下手術(shù)是一種微創(chuàng )技術(shù)，能將膝關(guān)節各個(gè)間室里的粘連松解。要排除因感染、假體與襯墊大小不合適、假體位置不良、假體松動(dòng)等其他明顯原因導致膝關(guān)節僵硬的患者。Schwarzkopf推薦在非手術(shù)治療全膝關(guān)節術(shù)后僵硬膝無(wú)效3個(gè)月時(shí)，應采用關(guān)節鏡下松解。對比研究表明，關(guān)節鏡下粘連松解術(shù)與麻醉下手法松解的效果比較，前者可獲得更大的關(guān)節活動(dòng)度。關(guān)節鏡可清理髕上囊、內外側溝、股骨假體髁間窩和聚乙烯襯墊周?chē)w維粘連帶、瘢痕組織以及過(guò)度增生的滑膜組織。還可松解外側支持帶及股四頭肌內側擴張部來(lái)進(jìn)一步提高屈曲度。術(shù)中可能損傷股骨假體或聚乙烯襯墊。

　　膝關(guān)節翻修術(shù)  經(jīng)上述方法仍不能達到滿(mǎn)意效果者，如果TKA術(shù)后超過(guò)6個(gè)月，應進(jìn)行膝關(guān)節翻修。一般選用后穩定型膝關(guān)節假體作為翻修時(shí)假體。多數學(xué)者認為需要選用骨水泥型假體。翻修時(shí)解剖標志不容易辨認，最好以股骨內外上髁的連線(xiàn)作為解剖標志，或者將脛骨假體前方對準脛骨結節內1/3來(lái)定位。可以擴大切口以增加顯露。如果充分松解后仍不能很好顯露，髕骨仍不能向外側翻開(kāi)，可采用股直肌切開(kāi)、股四頭肌“V－Y”成形或脛骨結節截骨等方法。術(shù)中進(jìn)行關(guān)節松解，要盡量松解后關(guān)節囊，并且對襯墊、假體、截骨量等進(jìn)行糾正以獲得正確力線(xiàn)。Bédard等的研究表明TKA術(shù)后僵硬的病例中脛骨假體的內旋轉發(fā)生率高，通過(guò)術(shù)前CT掃描了解內旋轉狀況，能提高TKA僵硬膝翻修的成功率。Chalidis等的研究表明翻修時(shí)需要脛骨結節下截骨，反復的脛骨結節下截骨對骨愈合沒(méi)有影響。翻修術(shù)后循序漸進(jìn)、安全的增加關(guān)節活動(dòng)范圍。如果采用了股四頭肌成形術(shù)或脛骨結節截骨術(shù)必要時(shí)須使用支具伸膝位固定一段時(shí)間，逐漸開(kāi)始主被動(dòng)功能鍛煉。

　　TKA術(shù)后不穩的治療  重在預防  TKA術(shù)后不穩重在預防，做好術(shù)前的精細準備和術(shù)中的正確操作。Abdel等通過(guò)對術(shù)后不穩發(fā)生的原因進(jìn)行研究，盡管假體的設計和患者自身的相關(guān)因素在某種程度上是影響因素之一，但手術(shù)者的技巧是最重要的因素。

　　外固定和功能鍛煉  術(shù)后發(fā)生的不穩早期可望通過(guò)護膝支具固定，等待軟組織瘢痕黏連，達到穩定。對中期出現的不穩定，如果不嚴重也可戴支具并增強肌肉收縮運動(dòng)，也有望逐漸適應日常生活。對于持續性疼痛、腫脹、跛行及活動(dòng)障礙時(shí)，佩戴支具估計很難獲得滿(mǎn)意效果，需要進(jìn)行翻修。Chaiyos等認為，非手術(shù)治療失敗、持續疼痛、中度以上不穩定時(shí)，有翻修手術(shù)適應證。

　　膝關(guān)節翻修術(shù)  翻修手術(shù)最關(guān)鍵是要明確病因，調整使伸直與屈曲間隙相同，復原韌帶及骨組織，糾正關(guān)節力線(xiàn)。AbdelMP等通過(guò)60例TKA術(shù)后屈曲不穩定患者的翻修，推薦翻修時(shí)應遵循如下要點(diǎn):減少脛骨后傾角，糾正旋轉對位不良，抬高關(guān)節線(xiàn)，改善髁補償。

　　McNabb等認為對于假體的選擇，后交叉韌帶保留型膝關(guān)節假體(PCR)提供的穩定性非常不理想，而后交叉韌帶替代型膝關(guān)節假體(PS)可增加矢狀面的穩定性，內外翻限制性假體(VVC)可顯著(zhù)增加冠狀面的穩定性，膝關(guān)節最終的穩定性靠鉸鏈膝關(guān)節假體。對于對稱(chēng)性伸膝不穩定，如果是脛骨截骨過(guò)多，可使用增厚的襯墊。對于股骨側截骨過(guò)多的患者，要使用股骨遠端增厚墊片。對于非對稱(chēng)性不穩定，可以進(jìn)行一側韌帶松解。對于屈曲不穩定，可以采用后穩定型假體。反屈畸形最容易發(fā)生于神經(jīng)肌肉源性疾病患者，手術(shù)中可以減少股骨遠端截骨或使用股骨遠端增厚墊片的方法，必要時(shí)采用旋轉鉸鏈型假體。