跟骨骨折的治療在目前仍存在爭議，2014 年 10 月的 Journal of Orthopaedic Trauma 雜志刊登了 4 篇跟骨關(guān)節內移位性骨折的治療優(yōu)秀文章，所有作者均認為對于移位性跟骨關(guān)節內骨折仍需進(jìn)行進(jìn)一步的高質(zhì)量研究來(lái)尋找最佳的治療方案。期刊編輯部足踝方面的編輯 Stefan Rammelt 隨刊進(jìn)行了述評，現編譯如下。

　　Sanders13 治療了 93 例患者 108 例跟骨關(guān)節內骨折，隨訪(fǎng)時(shí)間高達 10 年至 21 年，對下一步的研究具有里程碑的意義。Sanders 在 1992 年提出了跟骨骨折的分類(lèi)，易于使用，已成為全世界范圍內應用最廣泛的跟骨骨折分類(lèi)，已被證明該分類(lèi)對骨折愈合預后的判斷具有重要意義。

　　Sanders 的長(cháng)期隨訪(fǎng)研究表明 III 型跟骨骨折后期需要進(jìn)行踝關(guān)節融合的幾率是 II 型骨折的 4 倍，同時(shí)跟骨骨折得到復位以后的位置不會(huì )隨著(zhù)時(shí)間而改變，因此無(wú)需使用鎖定鋼板或進(jìn)行植骨。Stefan Rammelt 編輯完全贊同 Sanders 的結論：如果沒(méi)有出現距下關(guān)節炎，骨折解剖復位(關(guān)節面優(yōu)先)只會(huì )輕微影響患者的日常生活能力和工作。而創(chuàng )傷導致關(guān)節面嚴重粉碎的患者不可避免的會(huì )出現距下關(guān)節炎。

　　Buckley3 等人采用隨機對照研究的方法治療 IV 型跟骨骨折。在過(guò)去的幾年里，Buckley 和不同的學(xué)者合作進(jìn)行了多項隨機對照研究，一直試圖尋找最佳的治療證據。在這次研究中 Buckley 發(fā) 現對于嚴重粉碎的跟骨骨折，單純的切開(kāi)復位內固定和切開(kāi)復位內固定加一期距下關(guān)節融合的治療效果并無(wú)顯著(zhù)差異。但是作者同時(shí)承認對于IV型跟骨骨折進(jìn)行一 期距下融合時(shí)愈合更快，可以更早的重返工作而避免二期進(jìn)行融合。在他們的研究中，17例被隨機接受切開(kāi)復位內固定的患者中有1例患者進(jìn)行了二期距下關(guān)節融 合。

　　Ågren1 等人進(jìn)行了一項多中心的前瞻性隨機對照研究，隨訪(fǎng)時(shí)間 8-12 年。他們早期的研究發(fā)現對于移位性跟骨關(guān)節內骨折手術(shù)和非手術(shù)的療效差異并不明顯，得到的回應也是褒貶不一。骨科醫生隨機方案的設計降低了研究結論的可信性。Ibrahim 進(jìn)行的隨機對照研究就是“證據陷阱”的典型例子。他們采用跗骨竇入路克氏針固定治療跟骨骨折，不追求解剖復位關(guān)節面，將該類(lèi)型手術(shù)患者與非手術(shù)治療的患者進(jìn)行對比。這種不追求解剖復位關(guān)節面的手術(shù)方法和隨機對照研究在今天不應被鼓勵。

　　Ågren 的研究發(fā)現參與手術(shù)治療的骨科醫生會(huì )影響患者的預后。將他們的患者按照臨床結果是否優(yōu)良重新分組，結果發(fā)現：手術(shù)治療、 術(shù)后較好的 Böhler’s 角和關(guān)節面、輕體力勞動(dòng)、無(wú)傷害保險在療效為優(yōu)的患者中更為常見(jiàn)。該研究結果證實(shí)了 Buckley 的研究，Buckley 發(fā)現對于以下亞組人群手術(shù)治療的效果更好，主要包括：女性、年輕患者、輕體力勞動(dòng)患者、沒(méi)有工傷賠償要求的患者、較大的 Böhler’s 角患者、以及術(shù)后 CT 骨折解剖復位的患者。

　　從這個(gè)角度來(lái)看，Ågren 和 Buckley 的研究給骨科醫生選擇手術(shù)患者提供了某種意義上的真正指南，再次證實(shí)重建跟骨外形和關(guān)節面平整的重要性，不應根據早期的幾項隨機對照研究以及 meta 分析的空洞結論來(lái)選擇是否手術(shù)。

　　當使用擴大的切開(kāi)手術(shù)方法處理移位性跟骨關(guān)節內骨折時(shí)，傷口的并發(fā)癥始終是個(gè)難題。Sivakumar15 研究發(fā)現微創(chuàng )的固定方式可以明顯降低軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其適用于并不那么粉碎的跟骨骨折(如 II 型骨折)。從 2002 年開(kāi)始，就有學(xué)者報道使用距下關(guān)節鏡輔助進(jìn)行經(jīng)皮解剖復位內固定治療跟骨骨折，具有明顯優(yōu)勢。Sivakumar 治療的 9 例患者隨訪(fǎng) 14 個(gè)月，感染率為 0，而且功能評分為優(yōu)良，而其他的經(jīng)皮復位技術(shù)常常需要進(jìn)行牽引。

　　Sivakumar 并未對之前使用關(guān)節鏡輔助技術(shù)治療跟骨移位性關(guān)機內骨折的研究進(jìn)行討論，這些研究納入了 13 至 24 例患者隨訪(fǎng) 1 至 10 年，一半的患者可以取得優(yōu)良療效。Stefan Rammelt 編輯同樣認為選擇合適患者進(jìn)行微創(chuàng )手術(shù)是成功的關(guān)鍵。不加選擇的使用某一治療方式(非手術(shù)、微創(chuàng )、切開(kāi)手術(shù))來(lái)治療所有類(lèi)型的跟骨骨折毫無(wú)疑問(wèn)會(huì )給某些患者帶來(lái)傷害和不良后果。

　　Stefan Rammelt 編輯相信此期 JOT 雜志中的這四篇文章可以為骨科醫生針對具體患者選擇最佳治療方法提供很好的參考。