【頭條】嬰兒克羅恩病

2018-03-17 來(lái)源：兒科學(xué)大查房標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：收入我院新生兒外科，考慮“肛周膿腫、肛瘺、中度貧血、營(yíng)養不良”，給予頭孢哌酮舒巴坦（12d）、亞胺培南西司他丁（3d）抗感染，給予白蛋白、濃縮紅細胞，以糾正低蛋白血癥及貧血

克羅恩病（CD）是一種腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病，病因不明，常累及回結腸，好發(fā)于中青年人群，嬰兒發(fā)病極少見(jiàn)。CD在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，其臨床表現主要取決于受累部位及其嚴重程度。在嬰兒中，CD常表現為腸蠕動(dòng)異常、腹痛或絞痛、體重下降、生長(cháng)緩慢等癥狀。CD進(jìn)展可導致腸梗阻、消化道潰瘍、腸瘺、肛裂等并發(fā)癥。對于診斷CD，可進(jìn)行實(shí)驗室檢查，其常表現為急性時(shí)相反應物水平升高，包括紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP），但該檢查不具有特異性。腸鏡結合結腸和回腸末端活組織檢查是CD的標準診斷方案。對CD患兒進(jìn)行治療的目標為：使CD達到臨床、組織學(xué)緩解，實(shí)驗室檢查指標降至正常，并盡可能減少藥物所致不良反應。應用抗炎藥物、激素、免疫抑制劑有助于緩解癥狀，并達到快速緩解。對于發(fā)生并發(fā)癥或病情嚴重且反復發(fā)作的患兒，可能需進(jìn)行手術(shù)治療。不幸的是，CD嬰兒患者的預后較差，早期診斷及治療有助于降低死亡率。

1.病例介紹

患兒男，3月齡，主因“肛周反復流膿2月余伴腹瀉、嘔吐，發(fā)熱1d”入院。家長(cháng)于患兒出生后1個(gè)月發(fā)現其肛周出現腫物，表面皮膚發(fā)紅，未予特殊處理。患兒有腹瀉癥狀，排便每天10余次，呈黃色稀便，排便時(shí)哭鬧。患兒嘔吐，采用配方奶喂養困難，經(jīng)常在喂奶后出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量多。間隔1個(gè)月后，發(fā)現其肛周腫物中央破潰，有黃白色膿液流出，就診于當地醫院。在當地醫院接受輸液治療10d后好轉（具體藥物及劑量不詳），但肛周流膿反復發(fā)作。入院前1d，患兒出現發(fā)熱，體溫（T）最高39℃。入院時(shí)患兒精神、喂養差，糞便帶有膿液。

入院查體：T36℃，神志清，精神欠佳，皮膚彈性欠佳，眼窩無(wú)凹陷，雙眼結膜蒼白，哭時(shí)淚少，口唇蒼白，呼吸頻率（RR）40次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率（HR）160次/min，心音有力，律齊。腹平軟，全腹無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。布魯津斯基征、凱爾尼格征及雙側巴賓斯基征均呈陰性。肛周12點(diǎn)~3點(diǎn)方向可見(jiàn)皮膚紅腫，呈慢性炎癥改變，于中央處可見(jiàn)一大小約2cm×0.5cm的破潰口，擠壓肛周未見(jiàn)膿性分泌物滲出，有觸痛。

輔助檢查：血常規：白細胞計數13.44×109/L，中性粒細胞比例38.5%，淋巴細胞比例43.8%，單核細胞比例17.6%，嗜酸性粒細胞比例0.1%，血紅蛋白水平70.0g/L，血小板計數284×109/L。C反應蛋白（CRP）115.85mg/L。紅細胞沉降率（ESR）36mm/h，白蛋白21.8g/L。便常規：潛血陰性，白細胞20~25個(gè)。糞便培養：腸球菌80%。

2.診療經(jīng)過(guò)

收入我院新生兒外科，考慮“肛周膿腫、肛瘺、中度貧血、營(yíng)養不良”，給予頭孢哌酮舒巴坦（12d）、亞胺培南西司他丁（3d）抗感染，給予白蛋白、濃縮紅細胞，以糾正低蛋白血癥及貧血，然而患兒體溫始終無(wú)下降趨勢，并且貧血及白蛋白持續存在。肛門(mén)處經(jīng)局部護理（高錳酸鉀坐浴，高滲鹽水、甲硝唑灌腸）及抗感染治療無(wú)好轉，仍時(shí)有膿液流出。行盆底肌群磁共振成像，未見(jiàn)明顯異常。

經(jīng)外科治療半個(gè)月后轉入消化科，結合患兒有貧血、低蛋白血癥，發(fā)熱，抗感染治療效果差，單純以肛周感染難以解釋?zhuān)市须娮咏Y腸鏡檢查。檢查結果示：乙狀結腸及直腸多發(fā)潰瘍，中央覆蓋白苔，周?chē)つぢ∑穑家?jiàn)息肉樣增生，環(huán)肛周有贅生物及增生。病理檢查示：腸黏膜組織間質(zhì)有中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，表面可見(jiàn)炎性壞死物，黏膜有慢性炎癥伴糜爛（見(jiàn)圖）。

結合患兒發(fā)熱、肛周膿腫、肛瘺，貧血、營(yíng)養不良、白蛋白降低、電子結腸鏡及病理檢查結果，考慮克羅恩病（CD）。遂停用抗生素，給予口服潑尼松（1mg·kg-1·d-1）治療，體溫很快下降，肛周膿腫好轉。院外口服潑尼松，病情穩定。出院1個(gè)月時(shí)，電話(huà)回訪(fǎng)家長(cháng)，家長(cháng)訴患兒于回訪(fǎng)前數日出現發(fā)熱、嘔吐、精神食欲差，少哭少動(dòng)，無(wú)排便，腹脹，回訪(fǎng)前1d于家中死亡。

3.病例分析

3.1概述

CD是一種慢性、反復發(fā)作和非特異性的消化道透壁性炎癥，主要表現為全層腸壁的非特異性肉芽腫性炎癥。本病多見(jiàn)于美國、西歐和東北歐[1]，國內較少，但近年來(lái)國內發(fā)病率有逐漸升高趨勢[2]。兒童發(fā)病率也逐漸升高[3]，給患兒生活質(zhì)量和其家庭帶來(lái)極大影響[4，5]。CD大多起病隱匿，患者多因急性并發(fā)癥入院，主要表現為急腹癥的癥狀和體征，由于缺乏特異性[6]，易發(fā)生漏診、誤診及誤治。CD有終身復發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，愈合不良，其病死率為3%~10%，近年來(lái)發(fā)現CD發(fā)生癌變的幾率增高[7]。

3.2發(fā)病年齡

國外報告指出，炎性腸病在各年齡段人群均有發(fā)病，低年齡段患兒發(fā)病于近年才引起重視，甚少有嬰兒期發(fā)病者。2005年成都兒童醫院報告1例1歲3個(gè)月男性患兒[8]，截至目前為止，尚無(wú)嬰兒病例報告。本例患兒3月齡，發(fā)病年齡小，提示CD可在嬰兒期起病，因此在嬰兒中，也需警惕CD發(fā)生的可能性。

3.3病變部位

CD病變呈階段性分布，可累及胃腸道的任何部位[9]，好發(fā)于回腸末端或回盲部[7]，可同時(shí)累及小腸及結腸。本病還可有關(guān)節、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害的表現。Cesare等[10]報告，CD患者以肛瘺為首發(fā)癥狀的約占10%，首發(fā)肛瘺往往預示CD病程長(cháng)，病情重，易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。2006年沈志坤[11]對中國1644例CD病例的研究顯示，累及胃、十二指腸、回腸、回腸末端、回盲部的發(fā)生率分別為16.8%、8.54%、76.26%、49.31%、38.05%。2010年世界胃腸病學(xué)組織在關(guān)于CD的診治指南[12]中也提及，CD累及胃、十二指腸的發(fā)生率為5%~10%，較回腸、結腸少見(jiàn)。Crocco等[13]的研究顯示，累及上消化道的CD一般發(fā)病早，病情重，治療上需要更大量糖皮質(zhì)激素，并且免疫抑制劑及生物制劑的應用也較多。

3.3腸道菌群

有報告指出，CD發(fā)病的觸發(fā)點(diǎn)是腸道內致病菌群與正常菌群比例失調[14]。大量臨床研究[15]亦證實(shí)，CD患者存在不同程度的腸道菌群失調。有研究表明，CD患者腸道中雙歧桿菌、大腸桿菌、擬桿菌、金黃色葡萄球菌數量較多，與健康志愿者的腸道菌群含量有較大區別[16]。Linskens等[17]發(fā)現在CD患者的糞便中，擬桿菌屬和消化鏈球菌屬增多，而雙歧桿菌明顯減少。本例患兒糞便中腸球菌明顯增多，與報告一致。

3.4臨床表現

CD主要臨床表現有消化道癥狀與體征、全身癥狀、胃腸外表現和并發(fā)癥4方面，臨床癥狀包括腹瀉、腹痛、體重減輕、便血、黏液便、肛周疾病、瘺管和腸梗阻等[18]，同時(shí)可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養不良、發(fā)育障礙[19]。

3.4.1消化道癥狀

有研究[20]表明，在CD患者消化道癥狀中，以腹痛（76.78%）、腹瀉（41.07%）最為常見(jiàn)，其次為便血（30.35%）；其他消化道癥狀有腹部包塊、惡心嘔吐、腹脹、食欲不振等。全身癥狀主要為貧血（57.14%）、發(fā)熱（35.71%）、體重下降（39.28%）。貧血是CD的常見(jiàn)表現之一，多為輕中度貧血，以小細胞性貧血為主，結腸型及回腸型CD最多見(jiàn)[21，22]。

3.4.2胃腸外癥狀及并發(fā)癥

胃腸外表現包括口、眼、關(guān)節、皮膚、泌尿及肝膽等系統受累，有報告稱(chēng)腸外表現最常見(jiàn)為關(guān)節癥狀、口腔潰瘍和停經(jīng)。并發(fā)癥中以肛門(mén)或肛周病變（23.21%）以及腸梗阻（14.28%）最常見(jiàn)，與文獻[23]報告相近。

CD患者常伴有胃腸外表現[24，25]，Greenstein將胃腸外表現分為4類(lèi)：①與腸道炎癥相關(guān)的表現，如口腔、眼、皮膚、骨關(guān)節等病變；②與小腸物質(zhì)吸收不良、蛋白丟失等相關(guān)的表現，如吸收不良、脂肪肝、膽石癥、腎結石、骨質(zhì)疏松、杵狀指等；③非特異性表現，如肝脾腫大、膽管周?chē)住⑾詽儭⒌矸蹣硬∽儭?dòng)靜脈血栓形成等；④呼吸系統表現，如阻塞性肺通氣功能障礙、彌散性肺功能下降、廣泛性支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化等。電話(huà)回訪(fǎng)時(shí)，家長(cháng)訴患兒再次出現發(fā)熱、嘔吐、精神食欲差，少哭少動(dòng)，無(wú)大便，腹脹，最后死亡，考慮為合并腸穿孔導致感染性休克死亡。

3.5內鏡檢查

有研究稱(chēng)，依據內鏡檢查診斷，符合率高達81.6%[26]。近年來(lái)，許多資料表明，膠囊內鏡對疾病診斷有一定作用，對發(fā)現小腸病變，特別是早期損害具有重大意義，并且能發(fā)現狹窄性CD，在兒童中應用安全[27，28]。內鏡下CD早期表現為阿弗他潰瘍，呈散在圓形，周?chē)鸁o(wú)明顯改變，病變進(jìn)一步發(fā)展，則出現沿腸縱軸方向的深潰瘍，周?chē)つに[充血、表面呈塊狀增厚如卵石，偶因黏膜高度水腫而呈膠凍狀，若被縱橫交錯的潰瘍裂隙分割，則形成典型的卵石征。CD多呈節段性分布，內鏡下可見(jiàn)黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍等侵襲性和破壞性病變，同時(shí)有結節狀增生、假息肉、腸腔狹窄等修復和增生性改變。由于CD病程長(cháng)、反復發(fā)作，黏膜病損表現多樣化。

3.6病理檢查

病理檢查可為CD的診斷和鑒別診斷提供重要信息，CD有多種病理學(xué)表現，包括黏膜高度水腫、固有腺體及杯狀細胞減少、固有層漿細胞浸潤為主、黏膜層嗜酸性粒細胞浸潤等，主要以黏膜下層改變最為明顯，常伴有淋巴管擴張，淋巴細胞在淋巴結和小血管周?chē)纬闪馨蜑V泡，淋巴細胞聚集是CD的重要改變[29]。晚期病變累及腸壁全層，有慢性肉芽腫改變、結節樣肉芽腫形成等，其中非干酪樣結節病樣肉芽腫是CD較具特征性的病理改變。由于多種因素的影響，CD患者非干酪樣肉芽腫的檢出率有較大差異，手術(shù)標本檢出率為50%~63%、內鏡活檢標本檢出率為15%~36%[30]。因此，節段性病變、全層炎癥、裂隙狀潰瘍、腸壁纖維組織增生、淋巴細胞聚集和非干酪樣肉芽腫等是CD的特異性表現。

3.7實(shí)驗室檢查

3.7.1糞便檢查

糞便檢查包括便常規、便培養、糞便鈣衛蛋白、乳鐵蛋白、多形核白細胞彈性蛋白酶檢測等[31]。便常規多表現為黏液血便或豆渣樣便，便培養多呈陰性，或提示腸道菌群失調，部分患兒可見(jiàn)難辨梭菌感染。α1-抗胰蛋白酶檢測可協(xié)助判斷疾病活動(dòng)性。糞便鈣衛蛋白與患兒的腸道組織炎癥顯著(zhù)相關(guān)，是直接提示腸道炎癥的指標，對可疑CD患兒的診斷有提示作用，有助于鑒別炎癥與功能性腸道疾病，并有望成為評估患兒疾病活動(dòng)及反復發(fā)作情況的標記。CD患者的另一糞便標記物為糞便乳鐵蛋白，其與疾病活動(dòng)指數及ESR有較好的相關(guān)性。研究表明CD患者糞便鈣衛蛋白、乳鐵蛋白水平均明顯升高，此改變可用于鑒別腸道器質(zhì)性和功能性病變[32]，并可反映CD患者腸道黏膜病變的嚴重程度。內鏡下CD活動(dòng)期患者糞便鈣衛蛋白及乳鐵蛋白水平較靜止期患者明顯升高[33，34]。

3.7.2血液檢查

血常規、ESR、CRP是反映疾病活動(dòng)性的指標；維生素B12、白蛋白、鐵蛋白、電解質(zhì)可反映腸道吸收功能。研究顯示[35]，CD患者的CRP水平明顯升高；同時(shí)，在CD患者中，隨著(zhù)病情嚴重程度增加，CRP水平也顯著(zhù)增高[36]。CD患者的ESR水平較健康對照組明顯升高；同時(shí)，在CD患者中，隨著(zhù)病情嚴重程度增加，ESR水平也顯著(zhù)增高。因而認為，血清CRP[37]和ESR水平升高可以作為支持CD臨床診斷的佐證，對于評估患者病情及復發(fā)危險性[38]具有一定參考意義，應作為CD患者常規臨床檢測的指標。貧血和血小板增多在CD患者中多見(jiàn)。對新的CD血清學(xué)標志物如抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）[39]、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗LaminaribiosideIgG糖抗體（ALCA）[40]、抗ChitobiosideIgA糖抗體（ACCA）、CXCL16、抵抗素等進(jìn)行檢測有較大意義[41]，可進(jìn)一步推廣。

3.8診斷

在下列情況下應高度懷疑CD：①不明原因的反復發(fā)作性腹痛，尤其是右腹股溝區疼痛或臍周疼痛；②不明原因的反復口腔潰瘍；③不明原因的生長(cháng)發(fā)育遲緩及營(yíng)養不良；④不明原因的低熱或高熱伴腹痛、腹瀉；⑤不明原因的發(fā)熱；⑥不明原因的肛周疾病；⑦不明原因的慢性腹瀉、便血；⑧不明原因的其他胃腸外表現，如關(guān)節炎、硬化性膽管炎等。對于上述情況應選擇相關(guān)檢查方法，綜合臨床、影像、內鏡表現及病理檢查結果進(jìn)行診斷。可采取排除法診斷，主要排除腸結核、其他慢性腸道感染性疾病（如潰瘍性結腸炎等）、腸道惡性淋巴瘤。