兒科疾病：椎管內膿腫

2018-03-08 來(lái)源：兒研所感染科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結構形成。硬脊膜外腔內充滿(mǎn)富含脂肪的疏松結締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實(shí)際上無(wú)腔隙存在。

病情播報

7歲11月學(xué)齡期男童，以“腰痛5天，發(fā)熱4天”入院，病程后期出現大小便功能障礙，伴雙下肢運動(dòng)障礙。既往體健。入院查體：頸抵抗明顯，雙側克氏征、布氏征陽(yáng)性，雙下肢肌力II級。血常規白細胞升高，中性為主，CRP、ESR均升高，脊椎MRI平掃+增強示T8-L1水平椎管內硬膜外條狀異常信號分隔狀強化，相應水平脊髓及硬膜囊受壓，考慮為硬膜外感染伴膿腫形成。予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，行椎管內占位探查+膿腫、血腫清除術(shù)，術(shù)中膿液培養結果為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。術(shù)后第1天，體溫恢復正常，腰痛癥狀緩解；術(shù)后第3天，雙下肢肌力恢復，腦膜刺激征陰性；術(shù)后第8天，大小便功能恢復，復查炎癥指標降至正常。

椎管內膿腫

一、概述：

椎管內膿腫分為硬脊膜外膿腫（SpinalEpiduralAbscess）、硬脊膜下膿腫和脊髓內膿腫三種，其中，以硬脊膜外膿腫最多見(jiàn)。硬脊膜外膿腫是硬脊膜外間隙的急性化膿性感染，其發(fā)病率大約為0.02%~0.03%，可發(fā)生在任何年齡，以20~40歲青壯年多見(jiàn)，男性多于女性，男女之比為3：1。由于大量膿液積聚及肉芽組織增生導致脊髓受壓出現相應的臨床表現，常表現為脊髓受壓或神經(jīng)根刺激癥狀，多繼發(fā)于全身其他部位的感染，是臨床上急癥之一，治療不及時(shí)常引起脊髓截癱。

二、發(fā)病機制：

硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結構形成。硬脊膜外腔內充滿(mǎn)富含脂肪的疏松結締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實(shí)際上無(wú)腔隙存在。硬脊膜外組織主要在背側方和外側方，自頸以下間隙漸增大，胸4～8之間的腔隙達0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄，故病變部位以脊髓的背側、胸腰段最常見(jiàn)，極少發(fā)生在上胸段和頸段。在個(gè)別情況下，膿腫上下蔓延的范圍可達數個(gè)節段，累及椎管全長(cháng)，甚至向顱內擴散。

三、感染途徑：

感染途徑主要有：1、血源性感染：是膿腫最常見(jiàn)的感染途徑，約占26%~50%，致病菌由附近或遠隔感染灶經(jīng)血液而至硬脊膜外腔。2、局部感染直接蔓延：比如小兒先天性皮毛竇直接蔓延。3、醫源性因素造成細菌種植：脊柱外科手術(shù)、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等不規范的醫療操作均可能將病菌帶入硬脊膜外腔，引發(fā)膿腫。4、外傷性：腰背部的開(kāi)放性損傷和脊柱的貫通傷也是常見(jiàn)原因。5、隱源性感染：約一半的患者可能找不到明確感染來(lái)源，但多數隱源性感染也是血源性感染。

四、致病病原：

硬脊膜外膿腫的致病病原包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、假單胞菌、腸桿菌、沙門(mén)氏菌、布氏桿菌等，其中金黃色葡萄球菌為首要致病病原，另外，尚有真菌（念珠菌、隱球菌、曲霉菌、芽生菌等）和厭氧菌引起感染的報道。慢性硬膜外膿腫患者中，結核桿菌較為常見(jiàn)。

五、臨床表現及分期：

多呈急性發(fā)病過(guò)程，全身感染及中毒癥狀較為突出。疼痛、發(fā)熱、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和全身炎癥反應是其特征性表現。疼痛部位與受累脊髓位置有關(guān)，可表現為肩頸部疼痛、胸背部疼痛、腰背痛、腹痛或腰腿痛等。神經(jīng)癥狀分為4期，分別為：1期，受累脊柱局部嚴重疼痛；2期，受累脊柱的神經(jīng)根疼痛；3期，受累脊髓平面以下的運動(dòng)無(wú)力和感覺(jué)障礙，排尿排便功能障礙；4期，癱瘓。第1期可持續數日或數周，但隨后的進(jìn)展是非常迅速的，甚至很短時(shí)間內就可出現肢體癱瘓，因此，需盡早明確診斷。

六、影像學(xué)表現：

影像學(xué)檢查是診斷的主要方法。脊柱CT掃描結合脊髓造影可以提高診斷的準確率。MRI能顯示椎管內病變的位置、范圍及脊髓與膿腫的關(guān)系，診斷準確率達91%，是首選的檢查方法，增強MRI可以提高診斷的敏感性，典型MRI特征表現為長(cháng)T1、長(cháng)T2不規則信號影，增強檢查邊緣明顯強化，中心區未見(jiàn)明顯強化。見(jiàn)下圖。

七、診斷及鑒別診斷：

對有化膿性感染史，突發(fā)全身感染中毒癥狀，在短期內合并胸背疼痛及皮膚紅腫伴脊髓功能障礙者應考慮硬膜外膿腫可能，結合影像學(xué)等檢查對本病的診斷并不困難，但應注意排除脊髓炎、椎間盤(pán)脫出、椎管內腫瘤、椎管內出血等。應積極進(jìn)行膿腫微生物學(xué)的檢測，并進(jìn)行血培養檢查尋找可能的致病病原。

八、治療：

治療成功的關(guān)鍵在于及早診斷，及時(shí)手術(shù)清除病灶并行椎管內減壓以達到挽救脊髓功能的目的。原則上病變一經(jīng)確診就應立即施行手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后全身應用強有力廣譜的抗生素，術(shù)前抗生素選擇應覆蓋金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、鏈球菌以及革蘭陰性桿菌，比如萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代/四代頭孢類(lèi)抗生素，待術(shù)后膿液細菌培養和藥敏結果出來(lái)后，再酌情調整抗生素，靜脈抗生素使用對療程目前尚無(wú)定論，推薦應至少維持4~8周。

九、預后：

本病治療效果與病程緩急、病人全身狀況、細菌毒力、脊髓受壓程度以及手術(shù)治療的時(shí)機有直接關(guān)系。尤其強調早期手術(shù)，即在出現完全性癱瘓前手術(shù)治療，如出現完全性截癱3~5天以上則術(shù)后脊髓功能難以恢復。有研究顯示，起病36小時(shí)內行手術(shù)治療的患者術(shù)后恢復情況明顯優(yōu)于36小時(shí)以上者。隨著(zhù)醫療技術(shù)提高，死亡率已較前下降，目前文獻中報道約7%，死亡原因主要有：1.感染不能控制，死于敗血癥；2.死于并發(fā)癥如尿路感染和褥瘡等，與基礎疾病的很大關(guān)系。