一、辨病癥

根據臨床用藥經(jīng)驗并參照現代醫學(xué)理論，痛經(jīng)可以分為非癥瘕類(lèi)痛經(jīng)和癥瘕類(lèi)痛經(jīng)兩大類(lèi)。

其中，非癥瘕類(lèi)痛經(jīng)主要是指現代醫學(xué)診斷的原發(fā)性痛經(jīng)，盆腔炎癥或宮頸炎等引起的痛經(jīng)。

癥瘕類(lèi)痛經(jīng)包括子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、部分盆腔炎、婦科腫瘤等引起的痛經(jīng)。

癥瘕類(lèi)痛經(jīng)在臨床用藥時(shí)需要在非癥瘕類(lèi)痛經(jīng)治療的基礎上，加用祛瘀消癥類(lèi)，或搜剔通絡(luò )的蟲(chóng)類(lèi)藥物才能起到明顯效果。

此外，還有一種膜樣性痛經(jīng)，疼痛時(shí)會(huì )掉下腐肉樣血片，即子宮內膜片，又稱(chēng)脫膜痛經(jīng)，本病表現為子宮內膜整塊剝脫，以致排出不暢，引起痙攣性痛經(jīng)，屬重度痛經(jīng)。基礎體溫或婦科彩超顯示有排卵，但其高溫相不穩定，偏短偏低，提示孕酮偏低。一般腐肉樣血塊呈內膜片狀，經(jīng)病理檢查為子宮內膜組織。這種類(lèi)型的痛經(jīng)屬于功能性痛經(jīng)的范疇，但選方時(shí)可以直接參考癥瘕類(lèi)痛經(jīng)的治療方法。

原發(fā)性痛經(jīng)的治療相對容易，子宮腺肌病和子宮內膜異位癥的治療較為困難，膜樣性痛經(jīng)的治療介于二者之間，中醫療效顯著(zhù)。

針對非癥瘕類(lèi)痛經(jīng)常用的經(jīng)方如下：

①原發(fā)性痛經(jīng)：溫經(jīng)類(lèi)方（溫經(jīng)湯、當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯、麻黃附子細辛湯），建中類(lèi)方（桂枝湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、歸芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、大建中湯），理中類(lèi)方（理中湯、附子理中湯）、四逆類(lèi)方（四逆湯、四逆加人參湯），調氣類(lèi)方（四逆散）、血水同調類(lèi)方（當歸芍藥散）。

②盆腔炎癥或宮頸炎等引起的痛經(jīng)：柴胡類(lèi)方（小柴胡湯、大柴胡湯），黃芩類(lèi)方（黃芩湯），承氣類(lèi)方（桃核承氣湯、大黃牡丹皮湯、大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯）。

針對癥瘕類(lèi)痛經(jīng)常用的經(jīng)方：

一般是在非癥瘕類(lèi)痛經(jīng)選方用藥的基礎上再加用以下處方。

常加用的經(jīng)方：桂枝茯苓丸、薏苡附子敗醬散、抵當湯、下瘀血湯、鱉甲煎丸、大黃蟄蟲(chóng)丸。

二、辨證機

痛經(jīng)的辨證總體上可以分為2大類(lèi)：“不通則痛”、“不榮則痛”。

在辨證方面，可以從下面這些方面入手：

①辨時(shí)間：經(jīng)前或經(jīng)期腹痛常為實(shí)證；經(jīng)后疼痛多為虛證；經(jīng)前和經(jīng)后均疼痛為虛實(shí)夾雜。

②辨部位：疼痛部位多見(jiàn)于小腹部，考慮病位在胞宮，沖任二脈；兩側少腹疼痛，牽涉至乳房胸脅脹痛者，病位在肝，少陽(yáng)、厥陰經(jīng)；牽涉腰部疼痛，病位在腎，太陽(yáng)、少陰經(jīng)。

③辨性質(zhì)：小腹冷痛、攣急、得熱痛減，病性屬寒；小腹灼痛、跳痛，病性屬熱；脹痛為氣滯，刺痛為血瘀，劇痛拒按屬實(shí)證，隱痛喜按屬虛證。

④辨周期：月經(jīng)提前考慮熱、虛、瘀，月經(jīng)推后考慮寒、虛、瘀，月經(jīng)先后不定考慮郁、虛。

⑤辨經(jīng)量：量多考慮熱、虛、瘀，量少考慮寒、虛、瘀，淋漓不凈考慮瘀，行而不暢考慮郁。

⑥辨顏色：色紫暗考慮郁、瘀；色紫紅、鮮紅考慮熱；色淡考慮虛、寒。

⑦辨質(zhì)地：質(zhì)稀為虛；質(zhì)粘為濕；質(zhì)稠為熱；有塊、塊下痛減為郁、瘀。

⑧辨伴隨癥狀：經(jīng)前或經(jīng)期胸脅乳房脹痛、情志抑郁為氣郁；畏冷身痛，四肢厥冷為寒凝；帶下量多,黃稠臭穢為濕熱；消瘦、頭暈心悸、乏力氣短為氣血不足；腰膝酸軟,頭暈耳鳴，視物昏花為肝腎不足。

⑨辨舌象：舌淡為寒、虛；舌紅為熱；苔膩為濕；舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)為瘀。

⑩辨脈象：脈弦為氣郁；脈沉緊為寒凝；脈濡滑數為濕熱；脈細為虛；脈澀為瘀。

針對不同證可以選方如下：

①氣滯血瘀證：經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，胸脅乳房脹痛，小腹脹痛，月經(jīng)血塊，疼痛拒按，舌暗，脈弦；代表經(jīng)方：四逆散合當歸芍藥散。

②寒凝血瘀證：經(jīng)前或經(jīng)期腹痛、小腹冷痛，得熱痛減，手足不溫，舌暗，苔白，脈沉；代表經(jīng)方：當歸四逆湯。

③濕熱蘊結證：經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，小腹灼痛，低熱起伏，帶下量多，黃稠臭穢，舌紅苔膩、脈濡；代表經(jīng)方：大柴湖湯或小柴胡湯合大黃牡丹皮湯。

④氣血虛弱證：經(jīng)后腹痛，月經(jīng)色淡，小腹隱痛，乏力氣短，舌淡，脈細；代表經(jīng)方：黃芪桂枝五物湯。

⑤肝腎虧損證：經(jīng)后腹痛，月經(jīng)色暗，小腹隱痛，腰酸耳鳴，舌淡，脈細；代表經(jīng)方：溫經(jīng)湯。

三、辨時(shí)間

婦科病的治療有著(zhù)特殊的陰陽(yáng)消長(cháng)規律，從時(shí)間來(lái)看，可以根據月經(jīng)周期的特點(diǎn)，將其分為4個(gè)期，即行經(jīng)期、經(jīng)后期（初期、中期、末期）、排卵期、經(jīng)前期（前半期、后半期）。分別根據4期的陰陽(yáng)特點(diǎn)處方用藥。

行經(jīng)期，即月經(jīng)來(lái)潮至徹底結束（月經(jīng)第1~7天），以活血調經(jīng)，重在祛瘀為主，代表方：當歸芍藥散。

經(jīng)后期分為初期、中期、末期3個(gè)時(shí)期。

經(jīng)后初期，即月經(jīng)徹底結束至白帶開(kāi)始出現，滋陰養血，以陰扶陰，歸芍地黃湯為代表。

經(jīng)后中期，即白帶開(kāi)始出現至白帶量多，滋陰養血，佐以助陽(yáng)，歸芍腎氣丸為代表。

經(jīng)后末期，即白帶量多至拉絲狀白帶出現，滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)并調，溫經(jīng)湯為代表。

排卵期，即拉絲狀白帶出現至消失（下次月經(jīng)前14天），補腎活血，重在促新，溫經(jīng)湯合葛根湯為代表。

經(jīng)前期分為前半期和后半期2期。

經(jīng)前前半期，即排卵后至經(jīng)前1周，補腎助陽(yáng)，扶助陽(yáng)長(cháng)，以當歸四逆湯合腎氣丸為代表。

經(jīng)前后半期，即經(jīng)前5~7天，助陽(yáng)理氣，補理兼施，以四逆散合當歸芍藥散為代表。

對于痛經(jīng)而言，絕對不能見(jiàn)痛止痛，應調理月經(jīng)周期，排卵期是陰陽(yáng)轉化的關(guān)鍵時(shí)期，排卵期重陰必陽(yáng)，排卵順利，則陰陽(yáng)調和，才能從根本上治愈痛經(jīng)。

四、辨體質(zhì)

根據中華中醫藥學(xué)會(huì )《中醫體質(zhì)分類(lèi)與判定》標準，對中國人分成9種體質(zhì)即：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

臨床發(fā)現，痛經(jīng)患者的體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)為多見(jiàn)，重癥患者尤以陽(yáng)虛質(zhì)最多。

原因可能與其喜飲冷，喜食生的蔬菜、水果，夏季過(guò)度使用空調，服裝暴露，經(jīng)期穿涼鞋不穿襪子等生活習慣有關(guān)。

如果飲食不節或飲食偏嗜，恣食冷飲，如冰汽水、冰激凌、冰鎮啤酒等，直接損傷中焦脾陽(yáng)，使脾胃陽(yáng)氣日漸衰退，日久導致脾的運化功能減弱，繼而臟腑功能逐漸減弱，長(cháng)此以往，便形成了陽(yáng)虛型體質(zhì)。

因此，在對此類(lèi)痛經(jīng)患者進(jìn)行健康指導時(shí)，要加強防范寒邪、風(fēng)邪的意識，防止不良生活方式傷及體內陽(yáng)氣。

建議痛經(jīng)患者，經(jīng)前1周和行經(jīng)期避免吃冷飲和水果等生冷食物，行經(jīng)期穿襪子，避免穿涼鞋，注意防寒保暖，避免露臍裝，注意經(jīng)期衛生。經(jīng)前1周還可服用生山楂、紅糖或小茴香、紅糖或生姜、紅糖，煮水作飲料。不喜酸或胃反酸者不用山楂。不喜辣不用生姜。服用期間不吃水果和冷飲等生冷食物。