經(jīng)方大師胡希恕一生研究仲景學(xué)說(shuō)，致力于對《傷寒論》的研究，有著(zhù)獨特的見(jiàn)解，有使世人矚目的成就。尤其胡老提出的很多獨到的見(jiàn)解，初聞或疑惑不解，然胡老之言非偶然幸中所得，而是言之鑿鑿、擲地有聲！比如柴胡桂枝干姜湯，按胡老的理解，若能用好，可稱(chēng)得上神方！今且聽(tīng)胡老學(xué)生單志華如何破解此方治病的密碼！

　　導語(yǔ)

　　當年聆聽(tīng)吾師胡希恕老先生授課，講到此條時(shí)，胡老指出：“五六日正是邪氣由表傳入半表半里之時(shí)，已經(jīng)發(fā)汗又用瀉藥，故胸脅滿(mǎn)微結。微結者，是里已有所結，但不甚，仍以少陽(yáng)證為顯。這個(gè)方子有利于治療大便干……臨床有一種無(wú)名的低燒，用柴胡桂姜湯效果很好。”說(shuō)心里話(huà)，我當時(shí)聽(tīng)后疑惑不解，教材里明明講此方證兼有脾虛便溏。胡老講的是不是偶然幸中所得呢？幾十年臨證走下來(lái)，才深深體會(huì )到吾師言之鑿鑿，擲地有聲！愚鈍的我撰此小文，算是交給老師一篇遲到的作業(yè)吧。

　　《傷寒論》第147條

　　傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿(mǎn)微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

　　柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）。

　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

　　這條經(jīng)文，想必學(xué)過(guò)《傷寒論》的人都有印象，但比較費解。它的深層含義到底有多深？臨證適用范圍到底有多廣？高等中醫藥院校教材《傷寒論講義》將此條病機歸納為“少陽(yáng)病兼水飲內結的證治”——是否就是張仲景的本意？

　　以個(gè)人近40年中醫經(jīng)典著(zhù)作的研讀與臨證，我覺(jué)得像《傷寒論》這部經(jīng)典中的經(jīng)典，如果簡(jiǎn)單地隨文釋義或者簡(jiǎn)單地把某條歸為某種病機的學(xué)習方法，有時(shí)會(huì )干擾我們的思維，甚至會(huì )局限僵化住對原文經(jīng)方的豐富內涵的認識。比如這個(gè)柴胡桂枝干姜湯，經(jīng)過(guò)本人長(cháng)期臨床驗證與反復學(xué)習琢磨，可以毫不夸張地講：此方用好了就是一個(gè)神方，攜帶大量的信息密碼。這么說(shuō)吧，如果你按照常規的病機辨證用于臨床，則效果一般，范圍也局限。但換一個(gè)思路，回到產(chǎn)生這部巨著(zhù)的文化生態(tài)，原汁原味地去揣摩它認識它，即便是些無(wú)法解釋的疾病，同樣可以出現意想不到的效果！正所謂：分明香在梅花上，尋到梅花香又無(wú)。這是步入中醫殿堂過(guò)程中必須出現的境界。當我們看到始料不及的療效而重新審視這段原文與這張方劑時(shí)，竟怎么也找不到那神奇療效的所以然。——經(jīng)方魅力即在于此！遍覽各家注解，我以為正應了那句話(huà)：紙上得來(lái)終覺(jué)淺。紙上談兵學(xué)《傷寒論》，實(shí)不如扎扎實(shí)實(shí)以臨證為出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)，充分調動(dòng)自己的中醫和傳統文化知識結構，運用悟性思維，有時(shí)會(huì )發(fā)現更多信息，解決更多一般辨證論治思維定式不能解決的頑癥難疾。

　　以下結合實(shí)例談一談：

　　案一

　　我在《回憶我的老師》一文中曾談到我那高齡老母親，97歲壽終。老人家83歲那年患重感冒，開(kāi)始小有寒熱，也“對癥”服過(guò)感冒沖劑，四五天后，體溫突然上升至38.5℃，關(guān)鍵是合并消化道潰瘍（這是多年的老胃病）而出現柏油便，但頭汗出齊頸而還。如此內外合邪，苦寒清熱，必重傷胃氣，預后不良；從脾胃消化道救治，高燒不解決，病情會(huì )瞬息萬(wàn)變。

　　怎么辦？此時(shí)病人叫渴，問(wèn)喜冷飲熱飲？答曰：越熱越好。腦中突然閃出柴胡桂枝干姜湯，太陽(yáng)少陽(yáng)并病，表熱未解又出現太陰（脾統血）之變，當內外合治。用上方將干姜改為炮姜炭6g，加生石膏30g，三七粉6g（分2次沖服）。

　　藥后1劑頭汗止，體溫37.5℃以下，病人想喝粥。翌日再劑，體溫恢復正常，病人欲下地，自己上衛生間，解下破破糟糟黑便若干，精神狀態(tài)明顯好多了。第3劑服后，大便顏色轉為正常。老太太自己說(shuō)病好了。為鞏固療效，于上方去生石膏，三七粉和炮姜各減為3g，余藥量均減半，加大棗6枚，生姜3片顧護脾胃，又服2劑告愈。

　　案二

　　某女，58歲，于2014年夏患甲狀腺血腫，經(jīng)抗生素治療而血腫消失。一個(gè)月后無(wú)意中發(fā)現軀干及四肢出現圓形或卵圓形大小不等的斑片若干，以背腰臀部居多，色紅，癢不甚，干燥，患處皮膚表面覆蓋有白色鱗屑，經(jīng)北京協(xié)和醫院診斷為銀屑病（牛皮癬）。于盛夏7月底來(lái)我門(mén)診處。查患者舌質(zhì)暗紅，舌苔白稍膩，問(wèn)其飲食一般，大便日2次，從來(lái)不干燥，睡眠長(cháng)期欠佳。脈細尺沉，右關(guān)脈洪。以涼血四物湯合四君子湯加茜草、珍珠母、炒棗仁、遠志。服藥一周自覺(jué)尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉。如此又服一周。色紅變淺，尤以腰背皮疹部分隱退。考慮天氣炎熱，問(wèn)其出汗多否？答曰不大出汗。因思“其在皮者，汗而發(fā)之”，借天時(shí)之助，可輔以宣透之法。故第三診減涼血藥而酌加發(fā)表之品助其外達，并囑病人藥后有可能還要出一些。病人服至第4劑藥時(shí)，皮膚突然出現大面積紅斑，程度重于初得，有癢，但無(wú)汗，其人煩躁，因囑咐病人在先，有此心理準備，她堅持服完后3劑。復診時(shí)見(jiàn)其皮疹陳舊者復發(fā)，同時(shí)又有部分新生者，色鮮紅，有部分干燥脫屑，病人面帶憂(yōu)慮，觀(guān)舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細。問(wèn)其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍1天2次，心里煩躁。嘗試用六經(jīng)辨證。此銀屑病患者之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽(yáng)膽經(jīng)郁熱入血可知，雖經(jīng)抗生素治療，但火郁內閉，時(shí)值暑熱流竄經(jīng)脈；加之病人太陰脾虛，大便軟（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，陰血暗耗。如此分析，有少陽(yáng)樞機不利郁熱入血的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。

　　從運氣學(xué)說(shuō)分析，甲午年值土運太過(guò)而濕盛；再從六氣主客加臨推算，自小滿(mǎn)日巳初至大暑日卯初為三之氣，主氣少陽(yáng)相火，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣，主氣客氣均為太陰濕土。很顯然，患者甲狀腺血腫發(fā)病之時(shí)正值少陽(yáng)相火主氣，而大面積暴發(fā)銀屑病又值太陰濕土主客加臨。外界的氣候特點(diǎn)勢必對患者病情造成影響。故這個(gè)病位主因當是少陽(yáng)膽火內郁深入血分在前，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在后，病屬內外合邪。遂以柴胡桂枝干姜湯原方原量，調和少陽(yáng)樞機以解外，加歸、芍養血柔肝，加術(shù)、苓健脾利水，因皮疹大片色紅，加生石膏之涼散以為佐。

　　服藥1周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周后皮疹完全消退，只留褐色痕跡。如此用柴胡桂枝干姜湯加減治療2個(gè)月（沒(méi)用一味治療皮膚病的藥），病情持續好轉，未再反復。后減藥量，以每周服藥2劑鞏固。半年后隨訪(fǎng)，痕跡消失，皮膚光澤如初。時(shí)至2016年春節，未再復發(fā)。

　　案三

　　某女，56歲，腔隙性腦梗死3年，既往高脂血癥、高血壓病（每日服藥）。

　　初以頭目眩暈、頸項強直、右上眼瞼抬舉不適感來(lái)就診，經(jīng)2月治療，上述癥狀明顯好轉，右提上瞼肌恢復良好。但自入冬以來(lái)，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來(lái)越重，以手抓撓則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾溫水后同樣呈風(fēng)團狀連接成片，病人甚感痛苦，癢起來(lái)每每無(wú)法入睡。查病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤，左脈沉弦，右寸關(guān)脈稍浮。

　　考慮其肝陽(yáng)上亢和腦血管病史，主打鎮肝熄風(fēng)湯加涼血息風(fēng)及抗過(guò)敏中藥（加生地黃、牡丹皮、防風(fēng)、五味子、白蒺藜、僵蠶、連翹）。

　　如此思路加減治療月余，自覺(jué)瘙癢減輕。于2周前，自述因來(lái)自工作等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反復，且癥狀加重，幾乎不能入睡。病人要求先集中解決瘙癢問(wèn)題。

　　余細審其證，此次反復的起因是肝膽氣郁，郁而化火生風(fēng)，在外則營(yíng)衛不調。考慮病人體態(tài)豐滿(mǎn)，左脈沉弦，體內當有潛在水濕，遂以少陽(yáng)樞機為治，用柴胡桂枝干姜湯加養血利水之當歸、白芍、茯苓、白術(shù)，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。

　　1周后病人來(lái)復診時(shí)見(jiàn)其表情輕松，問(wèn)疹癢減輕否？答曰：自服上藥后，蕁麻疹迅速消退，瘙癢基本消失。效不更方，繼服1周，自覺(jué)良好。

　　可見(jiàn)這首柴胡桂枝干姜湯，足以讓我等驚嘆其中豐富的內涵！

　　余每覽《史記·孔子世家》，見(jiàn)司馬遷贊美孔子：“《詩(shī)》有之‘高山仰止，景行行止。’雖不能至，然心向往之。”不禁兢兢然也。自慚庸愚智淺，雖于傷寒手不釋卷，終無(wú)力窺其底蘊，每有趙括空讀之嘆！

　　今撰此文，前述病例直觀(guān)排列強化感覺(jué)，在感覺(jué)的基礎上再去理解闡發(fā)經(jīng)文，試述如下。

　　“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之。”這個(gè)“傷寒”是麻黃證的傷寒，以法當“發(fā)汗”，是為正治；已發(fā)汗而后下之，先汗后下，是為汗下有序，不失為正治。在傷寒五六日期間使用過(guò)下法，按理當有轉屬陽(yáng)明之可下證，但通過(guò)本條下文“此為未解也”，說(shuō)明復用下法之時(shí)存在著(zhù)表證，則“下”屬誤治。

　　“胸脅滿(mǎn)，微結。”胸為太陽(yáng)之里，乃心肺所居。《醫宗金鑒》所謂“邪氣傳里必先胸，由胸及肋少陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)脈浮惟胸滿(mǎn)，過(guò)經(jīng)不解有陽(yáng)明”。下后表邪入里，值五六日少陽(yáng)半表半里之期而結于胸脅。邪氣壅于胸中脅下則滿(mǎn)，因表邪不甚，只是“微結”而已。這個(gè)胸脅滿(mǎn)微結，較大柴胡湯“心下急”“心下痞硬”者，則不急，不硬。說(shuō)明邪氣傳里但屬輕微。

　　緊承下文：“小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者。”這一組癥狀說(shuō)明什么？教材講是少陽(yáng)病兼水飲內結（確切說(shuō)此方是小有潛在水濕而非水飲，“結”的落腳點(diǎn)并非水飲），有的傷寒學(xué)者也認為是少陽(yáng)膽熱兼太陰脾寒。往往用所謂“以方測癥”來(lái)推理：方中有干姜當太陰脾寒，而太陰脾寒當有大便溏泄等。事實(shí)果真如此嗎？前文引證的病案五，恰恰是頑固性便秘且食欲蠻好——服柴桂姜湯竟大便恢復正常。其實(shí)結合臨床看張仲景此條論述，邏輯上很是嚴密。讓我們逐一分析：

　　“小便不利，渴而不嘔。”病起于傷寒，且經(jīng)發(fā)汗（或下）而表未解，邪氣傳里由胸及脅，那么到了胸位首當其沖的就是肺，到了這一步，可以有化熱化寒兩種變化趨勢：化熱則肺金耗傷而渴，熱入陽(yáng)明則不嘔。故“渴而不嘔”是講太陽(yáng)初傳陽(yáng)明的癥狀，所謂“太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也”，脾不能為胃行津，不但沒(méi)有便溏，反而可以是大便干燥。這是講化熱順傳；若經(jīng)誤下?lián)p傷胸陽(yáng)，肺受寒邪，失于肅降，于是胸滿(mǎn)微結，肺主通調水道，下輸膀胱失司，則小便不利。汗后表虛，下后里虛，這個(gè)“里”，順傳就是陽(yáng)明胃腸之里，逆傳最直接的就是太陰（因太陰主開(kāi)）。邪氣到了陽(yáng)明（陽(yáng)明主合）便無(wú)所復傳，而邪氣逆傳至太陰還會(huì )繼續發(fā)展。明白了這個(gè)道理，則不難看出“小便不利，渴而不嘔”講的是兩種轉歸。

　　“但頭汗出，往來(lái)寒熱。”很顯然是熱邪循經(jīng)上蒸于頭（頭為三陽(yáng)之會(huì )），再看熱型：這個(gè)但頭汗出伴見(jiàn)的熱型既非太陽(yáng)，更非陽(yáng)明，而是典型的“往來(lái)寒熱”少陽(yáng)病。因汗后表虛而依舊表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黃，此為定法），又因下后胸陽(yáng)受損肺寒氣閉，癥見(jiàn)胸脅滿(mǎn)微結，故以少量干姜助桂枝通陽(yáng)散結，且與方中炙甘草相配而守中（辛甘化陽(yáng)）。

　　“心煩者，此為未解也。”可見(jiàn)這個(gè)心煩是表不解，正氣拒邪外出不得，陽(yáng)郁化熱之“心煩”。

　　方后注云：“初服微煩，復服汗出便愈。”初服少陽(yáng)樞機外達助桂枝解肌，故煩已見(jiàn)微。復服使停留在半表半里之邪轉出太陽(yáng)而解，是為“汗出便愈”。

　　總之，本條基本病機是徘徊于太少兩經(jīng)循行之地而偏重少陽(yáng)樞機不利。從病的來(lái)路上有表不解，從病的發(fā)展趨勢看，更多是化熱的見(jiàn)端。方中少量干姜是針對胸脅滿(mǎn)微結而設，而不是簡(jiǎn)單的脾虛便溏（離題太遠且很局限），拿它與小柴胡湯稍做比較便其義昭然。