(一)發(fā)病原因 　　大腸癌的發(fā)生是結腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導致多基因改變的結果。許多大腸癌流行病學(xué)的研究表明，大腸癌可能的病因是社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變，尤其是膳食結構的改變密切相關(guān)，與環(huán)境、遺傳等其他因素也存在相關(guān)性。 　　1.飲食因素 流行病學(xué)的研究表明，在腫瘤發(fā)病中飲食因素是一種極為重要的因素，因為有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養有關(guān)。 　　(1)高脂肪飲食：世界范圍內的調查發(fā)現，在大腸癌高發(fā)的北美、西歐、澳大利亞等國家，人們每天進(jìn)食的脂肪量在120g以上。在大腸癌發(fā)病率居中的波蘭、西班牙、南斯拉夫等國家，每人每天消費的脂肪在60～120g。而在大腸癌低發(fā)的哥倫比亞、斯里蘭卡、泰國等地每人每天的脂肪消費量只有20～60g。高、低發(fā)區大腸癌的發(fā)病率相差可達6倍以上。中、低發(fā)區則可相差3倍左右。大腸癌高發(fā)的美國人飲食中脂肪含量占總熱量的41.8%，且以飽和脂肪為主。而大腸癌低發(fā)的日本人(大腸癌的發(fā)病率較美國低1倍左右)，其飲食中脂肪占總熱量的12.2%，并以不飽和脂肪為主。我國上海市大腸癌發(fā)病率時(shí)間趨勢與膳食結構的相關(guān)分析，同樣也說(shuō)明結腸癌發(fā)病率變化與膳食結構改變的密切相關(guān)性。如調查顯示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加，其中豬肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鮮蔬菜1.6倍。1992年上海市區每人每天消費脂肪86.4g，在熱能來(lái)源中占31.2%;郊區則分別為58.7g與22.4%。同時(shí)期上海市區男性大腸癌年齡標化發(fā)病率為21.5/10萬(wàn)，與國際上相當于大腸癌中發(fā)區的西班牙、波蘭同時(shí)期的發(fā)病率相似。 　　一些動(dòng)物實(shí)驗研究也證實(shí)，高脂肪攝入可增加患大腸癌的危險性。Reddy等用二甲肼(DMH)誘發(fā)大鼠大腸腫瘤，在含5%脂肪的飲食組誘發(fā)率為17%～36%，在含20%脂肪的飲食組為64%～67%，兩組有顯著(zhù)性差異。結果提示給動(dòng)物高脂肪飲食，可以增加大腸腫瘤的發(fā)病率，使腫瘤出現得更早，增加腫瘤的惡性程度和轉移率，使腫瘤動(dòng)物存活時(shí)間顯著(zhù)縮短。 　　高脂肪飲食之所以會(huì )增加大腸癌的發(fā)病率，其可能的機制是： 　　①脂肪飲食可能系通過(guò)改變大便中膽酸濃度的作用而引致大腸癌的發(fā)生。 　　②高脂肪及部分糖類(lèi)能增加腸道細菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鳥(niǎo)氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)的活性，促進(jìn)致癌物、促癌物的產(chǎn)生。 　　③高脂肪飲食者常攝入較多的肉類(lèi)，而肉類(lèi)在油煎或焙烤過(guò)程中可產(chǎn)生致癌的雜環(huán)胺，可能導致大腸癌的發(fā)生。 　　(2)低纖維素飲食：食物纖維(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類(lèi)和木質(zhì)素。Higginson曾注意到非洲結腸癌罕見(jiàn)是與大量食用粗糧和很少便秘有關(guān)。 La Vecchia等1988年報道多吃新鮮蔬菜對大腸癌的發(fā)生具有保護作用(RR=0.5)。國內浙江醫科大學(xué)的楊工等在一項對照研究中也發(fā)現，攝入新鮮蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鮮水果與結、直腸癌的發(fā)病危險性呈顯著(zhù)負相關(guān)，且劑量一反應關(guān)系非常顯著(zhù)(P<0.01)。分析營(yíng)養素與結、直腸癌的關(guān)系發(fā)現膳食纖維起著(zhù)重要的保護性作用;而飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的攝入量與結腸癌發(fā)病危險性呈正相關(guān)性(趨勢檢驗P<0.01)，但與直腸癌無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。 　　高纖維素飲食之所以能降低大腸癌的發(fā)生，可能的機制在于： 　　①膳食纖維能增加糞便體積、稀釋致癌物，又可使腸道通過(guò)時(shí)間縮短，減少結腸黏膜與糞便致癌物的接觸，從而減少患結腸癌的風(fēng)險。 　　②通過(guò)抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度，影響腸道脂質(zhì)代謝。 　　③改變腸道菌群，影響腸黏膜結構和功能，并影響黏膜上皮細胞的生長(cháng)速率，調解腸道酸堿度(通常大腸癌低發(fā)地區糞便的pH值要比高發(fā)地區低)。 　　④通過(guò)黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內有毒物質(zhì)對腸上皮的侵害。 　　(3)亞硝胺類(lèi)化合物：亞硝胺類(lèi)化合物中不少為強致癌物質(zhì)，在動(dòng)物實(shí)驗中幾乎可誘發(fā)各種器官的腫瘤。一般小劑量的亞硝胺，如長(cháng)期接觸就可致癌。亞硝胺類(lèi)化合物廣泛存在于食品添加劑以及用亞硝酸鹽處理過(guò)的肉、魚(yú)、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸魚(yú)等)。動(dòng)物實(shí)驗已證實(shí)亞硝胺類(lèi)化合物在腸道細菌作用下轉化成的肼類(lèi)物質(zhì)可引起大腸癌。國內楊工等研究發(fā)現腌制食品的正相關(guān)作用是一類(lèi)獨立的結、直腸癌危險因素。每周攝取3次以上腌制食品者發(fā)生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直腸癌為2.3倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.1倍，右半結腸癌為1.8倍。 　　(4)維生素：病例對照研究表明，胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結、直腸癌發(fā)病的相對危險度有關(guān)，統計學(xué)檢驗均達到顯著(zhù)水平，并呈劑量反應關(guān)系。如Chiu等2003年報道維生素C、胡蘿卜素、維生素E的高攝入量與降低患結腸癌的危險性有關(guān)。Mc Cullough等2003年報道了對60866名男性和66883名女性參與者所作的隨訪(fǎng)觀(guān)察結果，提示維生素D能降低男性大腸癌的發(fā)病危險(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，鈣在大腸癌的發(fā)生中具有保護作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。 　　(5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類(lèi)食品)中含有能作用于結腸的致癌劑雜環(huán)胺，可能導致大腸癌的發(fā)生。楊工等報道的病例對照研究結果提示，油炸食品的致癌作用也是一種獨立的危險因素。每周攝取3次以上油炸食品者發(fā)生結腸癌的超額危險是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直腸癌為2.6倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.6倍，右半結腸癌為1.9倍。 　　(6)蔥蒜類(lèi)：蔥蒜類(lèi)食品對腫瘤的保護作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗中多次證實(shí)了該類(lèi)食物對腫瘤的生長(cháng)抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的大腸黏膜細胞損傷，并能使小鼠大腸癌誘發(fā)率降低75%。國內楊工等報道，高攝人蒜類(lèi)食品者結腸癌的發(fā)病危險是低攝入組的74%(P<0.05)，但與直腸癌的相關(guān)性不肯定(OR=0.81，P>0.05)。 　　(7)微量元素和礦物質(zhì)： 　　①硒：硒是人體中的微量元素，為一種強抗氧化劑，它的一個(gè)最重要的生物作用是抑制過(guò)氧化反應，而過(guò)氧化反應可促使致癌原附于脫氧核糖核酸。幾項大規模研究已發(fā)現，多種癌癥的死亡率(包括結、直腸癌)與當地膳食中的硒攝入量呈負相關(guān)。但硒等無(wú)機元素對人類(lèi)腫瘤病因學(xué)的影響可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混雜、偏倚等)，因此也有人認為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群大腸癌的發(fā)生風(fēng)險。 　　②鈣：動(dòng)物實(shí)驗表明，鈣能改善脫氧膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學(xué)者認為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進(jìn)結、直腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結合形成不溶性的皂化物，使得它們對腸道上皮的刺激與毒性作用減輕。很多流行病學(xué)研究也提示，高鈣攝入對防止大腸癌的發(fā)生起保護作用。楊工等1994年的一項營(yíng)養流行病學(xué)研究結果表明膳食鈣對結、直腸癌的保護作用不但與攝入量有關(guān)，還與鈣的食物來(lái)源密切相關(guān)。其中動(dòng)物性膳食鈣與降低結、直腸癌的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，而植物性膳食鈣則與此不相關(guān)。推測不同食物來(lái)源的鈣離子與食物中一些有機成分的結合狀態(tài)可能不同，并可以導致不同食物來(lái)源鈣的作用差異。 　　③其他無(wú)機元素：有研究表明，鉀、鐵、磷與結、直腸癌的發(fā)病風(fēng)險呈負相關(guān)性，鋅、鎂、銅可能影響致癌物的代謝或降解某些酶類(lèi)，與抑制癌癥發(fā)生有關(guān)。但還缺乏更多的證據支持。也有作者認為這些無(wú)機元素可能與一些“植物性”飲食因素(如膳食纖維、維生素C等)存在混雜作用，或僅僅是一些伴隨因素。因此對這些無(wú)機元素在大腸癌發(fā)病中的影響還需要進(jìn)行更為深入的研究。 　　2.職業(yè)因素 雖然一般認為，大腸癌并不是一種職業(yè)病，但職業(yè)因素和大腸癌發(fā)病的關(guān)系仍需要引起我們的重視。如Donham等1980報道，大腸癌患者中生產(chǎn)石棉絕緣材料的工人較常見(jiàn)，并且動(dòng)物實(shí)驗也證實(shí)，吞食的石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，在金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等行業(yè)中，大腸癌的標化死亡率和死亡率也較高。國內高玉堂1990年通過(guò)對上海市職業(yè)與腫瘤發(fā)病率關(guān)系的研究后指出，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)、技術(shù)人員的結腸癌標化發(fā)病率比(SIR)顯著(zhù)增高(男性=135，P<0.01;女性=147，P<0.01)。女性商業(yè)工作人員的結腸癌SIR=132，P<0.05。男性生產(chǎn)工人、運輸工人等的結腸癌SIR=90，P<0.05。 　　3.體力活動(dòng) 除了職業(yè)暴露以及與職業(yè)相關(guān)的