早期大腸癌多數無(wú)明顯癥狀，或僅表現為癌前病變的癥狀。但隨著(zhù)病變的進(jìn)展，可出現一系列癥狀和體征。臨床上常見(jiàn)的癥狀與體征可歸納如下：
1.腫瘤出血引起的癥狀
(1)便血：腫瘤表面與正常黏膜不同，在與大便摩擦后甚易出血。低位大腸中大便干硬，故便血最常見(jiàn)。因病變距肛門(mén)較近，血色多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血、便分離。如復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院外科收治的直腸癌病人中88.5%有便血，左半結腸癌病人中74.8%有便血。但右半結腸中大便尚處于半流體狀，故右半結腸癌出血量相對較少，又加血混于大便中后色澤改變，因此不易為病人察覺(jué)，大多為隱血陽(yáng)性，只在出血量較多時(shí)才可見(jiàn)大便呈棕紅色、果醬樣。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院收治的右半結腸癌病人中有這種肉眼可見(jiàn)的便血者占36.5%。
(2)貧血：當長(cháng)期慢性失血超過(guò)機體造血的代償功能時(shí)，病人即可出現貧血。一般來(lái)說(shuō)，病期越晚，出現貧血的頻率越高，貧血程度越嚴重。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院收治的左、右半結腸癌病人分別有38%及58.8%血紅蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但貧血并非一定屬于晚期表現，如該院治療的I、Ⅱ期結腸癌病人中分別有34.9%及50.9%血紅蛋白低于100g/L。尤其是右半結腸癌常以貧血為首發(fā)癥狀，故臨床醫師絕不能因為單純貧血而放棄積極的手術(shù)治療。
2.腫瘤阻塞引起的癥狀 當腫瘤長(cháng)至相當體積或浸潤腸壁肌層時(shí)，可引起腸管狹窄，腸腔變小，腸內容通過(guò)受阻。此時(shí)可出現腸鳴、腹痛、腹脹、便秘、排便困難等癥狀。病灶位于直腸時(shí)，可出現大便變形、變細，大便費力，不易一次排凈，大便次數增加或里急后重的感覺(jué)，進(jìn)一步發(fā)展即可出現部分性甚至完全性腸梗阻。左半結腸中腸內容物比右半結腸中干稠，故阻塞癥狀往往較常見(jiàn)，發(fā)生腸梗阻的機會(huì )比右半結腸癌多1倍左右。有2%～16%的大腸癌病人在發(fā)生完全性腸梗阻時(shí)始發(fā)現為本病。有時(shí)，印戒細胞癌等高度惡性大腸癌浸潤腸管整周的腸壁肌層，肌層破壞失去蠕動(dòng)能力，此時(shí)雖腸腔尚未被腫瘤堵塞，但由于腫瘤段腸管失去蠕動(dòng)功能而“麻痹”，臨床也可出現梗阻癥狀。
大腸癌引起腸梗阻時(shí)預后將明顯受影響。如有作者報道，有梗阻者5年生存率為31%，而無(wú)梗阻者可達72%。完全性腸梗阻時(shí)，腫瘤近側擴張的結腸或盲腸處可發(fā)生穿孔。在急診手術(shù)的大腸癌病人中約3/4為腸梗阻，1/4為穿孔(其中約75%穿孔于腫瘤所在的腸壁，約25%發(fā)生于腫瘤近側的結腸或盲腸)。
3.其他原發(fā)灶引起的癥狀
(1)黏液便：絨毛狀腺瘤常分泌較多的黏液，由其演變而來(lái)的大腸癌，常有大便黏液的癥狀。
(2)腹塊：20%～30%的結腸癌病人在確定診斷時(shí)可觸及腹塊。腹塊是右半結腸癌最常見(jiàn)的癥狀之一，有報道占就診時(shí)癥狀的79.1%。值得注意的是右半結腸癌出現的腹塊并不完全是腫瘤本身，常常是腫瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘連團塊，有時(shí)是由于腫瘤引起的腸套疊，后一種情況常表現為時(shí)隱時(shí)現的腹部包塊。由于結腸癌的生物學(xué)惡性行為一般比胃癌、胰腺癌等為低，因此往往腫瘤可長(cháng)至相當體積而尚未出現遠處轉移。如復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院治療的觸及腹塊的結腸癌病人中，63.9%在手術(shù)時(shí)發(fā)現還可作根治性切除，20.1%的病人腫瘤還未穿透腸壁而屬第Ⅰ期病例。
(3)穿孔：當癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時(shí)可發(fā)生穿孔。其中一半穿孔進(jìn)入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的則局部形成膿腫或蜂窩組織炎。有穿孔的病人預后差，癌細胞播散種植，日后局部復發(fā)多見(jiàn)，死于癌的危險性為無(wú)穿孔者的3.4倍。
4.腫瘤外侵、轉移引起的臨床表現
(1)局部浸潤引起的癥狀：直腸癌擴散出腸壁在盆腔內有較廣泛浸潤時(shí)(或手術(shù)后盆腔內復發(fā)時(shí))，可引起腰、骶部酸痛、脹墜感;當腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經(jīng)或閉孔神經(jīng)根(腰骶叢)時(shí)還可出現坐骨神經(jīng)痛或閉孔神經(jīng)痛;腫瘤向前侵及陰道及膀胱黏膜時(shí)可出現陰道流血或血尿等;結腸癌如侵及與之接觸、粘連的小腸形成內瘺時(shí)可出現餐后腹瀉，排出尚未完全消化食物的癥狀;腫瘤累及輸尿管時(shí)可出現腎盂積水，如雙側輸尿管受累時(shí)則可引起尿閉、尿毒癥，為直腸癌術(shù)后盆腔復發(fā)而致死亡的常見(jiàn)原因。
(2)血道播散引起的癥狀：大腸癌發(fā)生血道轉移的情況常見(jiàn)，根據血道轉移的部位不同而可以出現不同的癥狀和體征。肝臟為最常見(jiàn)的血道轉移部位，文獻報道有8%～25%的病人在確定診斷時(shí)已有肝轉移，而大腸癌手術(shù)切除后的病人在隨訪(fǎng)中又有20%～30%發(fā)生肝轉移。除此之外，肺、骨、卵巢、腦等也是容易出現轉移的部位。如復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院手術(shù)治療的直腸癌病人術(shù)后5年內有14.4%發(fā)生血道轉移，最常見(jiàn)的部位為肝、肺、骨，分別占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可發(fā)生卵巢轉移。偶爾大腸癌病人原發(fā)灶癥狀不明顯，卻以血道轉移如肝轉移、骨轉移、卵巢轉移等為首見(jiàn)臨床癥狀。
(3)種植播散引起的臨床表現：當癌侵及漿膜層時(shí)癌細胞可脫落進(jìn)入游離腹膜腔，種植于腹膜面。膀胱-直腸凹(或子宮-直腸凹)為腹膜腔最低的部位，癌細胞易集積種植于此。直腸指檢(或陰道-直腸指檢)可觸及該處有種植結節。當腹膜面廣泛種植播散時(shí)可出現腹水或種植灶浸潤壓迫腸管而致的腸梗阻。有時(shí)癌細胞可隨腸腔中的大便下行而種植于肛瘺或誤將直腸癌診斷為“痔出血”而作痔切除的手術(shù)創(chuàng )面上，并形成一種植性轉移灶。
(4)淋巴道轉移的臨床癥狀：左鎖骨上淋巴結轉移為大腸癌的晚期表現。結、直腸癌發(fā)生髂血管旁淋巴結轉移時(shí)，淋巴可逆流至腹股溝而發(fā)生腹股溝淋巴結轉移，亦屬晚期表現。但肛管癌出現腹股溝淋巴結轉移時(shí)，如病變局限則仍可行腹股溝淋巴結清除而有根治的可能。當腹膜后淋巴結廣泛轉移，腫大的淋巴結團塊壓迫下腔靜脈、髂靜脈時(shí)可出現兩側或一側下肢水腫、陰囊或陰唇水腫等。
5.臨床特點(diǎn)
(1)不同部位的大腸癌臨床表現的差異：雖然大腸癌臨床表現可以出現便血、黏液血便、排便習慣改變、腹痛、腹部包塊、腹水、腸梗阻、貧血等多種癥狀和體征，但不同部位的大腸癌的臨床表現可有較大的差異。如右半結腸癌，由于腸腔較寬、糞便稀，臨床較少見(jiàn)到腸梗阻，便血也不多見(jiàn)，而腹部包塊、貧血、消瘦、乏力相對較多見(jiàn)。左半結腸癌，特別是乙狀結腸癌，由于腸腔迂曲，且相對較窄，而此時(shí)糞便已成形，故較易引起腸梗阻，同時(shí)便血也較多見(jiàn)。若為直腸癌，還可以出現大便次數增多、里急后重、大便形狀改變等。
(2)大腸癌發(fā)病的年齡分布特點(diǎn)：由于大腸癌的發(fā)病率隨年齡增長(cháng)而迅速上升(如上海市區居民從45～75歲，年齡每增加10歲，大腸癌的發(fā)病率增加一倍以上)，因此大腸癌好發(fā)于中老年人群中。但流行病學(xué)的研究發(fā)現在大腸癌低發(fā)區青年人大腸癌十分常見(jiàn)。研究資料顯示，20世紀70年代時(shí)我國大腸癌患者的中位年齡50歲左右，較歐美報道的提前15年左右。歐美的大腸癌病人中40歲以下已屬少見(jiàn)，一般只占2.2%～4.5%;30歲以下者更罕見(jiàn)，一般只占0.005%～2%。但國內在20世紀70年代文獻中40歲以下者一般占35%左右，30歲以下者也占10%左右。可見(jiàn)當時(shí)大腸癌發(fā)病年齡提前，青年人常見(jiàn)大腸癌成為我國大腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)之一。但隨著(zhù)大腸癌發(fā)病率的逐年上升，這種情況已在逐漸發(fā)生變化。如上海市區1972～1974年共有2312例新發(fā)病大腸癌患者，其中30歲以下者114例，占4.9%，全部病人的中位年齡為58歲。但1990～1992年新發(fā)病大腸癌患者數上升到6069例，其中30歲以下者僅有51例，占0.8%，全部病人的中位年齡已達65歲。時(shí)間雖僅間隔20年，但隨著(zhù)大腸癌發(fā)病率的迅速上升，其年齡構成已與歐美相近。顯然這是與飲食、生活習慣的改變相關(guān)。目前，在我國大部分內陸地區及農村貧困地區大腸癌仍較低發(fā)。但臨床醫師不能以病人年輕而忽視患大腸癌的可能。而在上海、東南沿海地區及城市等大腸癌發(fā)病率上升較快的地區，臨床醫師對老年人大腸癌日趨增多的情況必須有清醒的認識。以上海市為例，1972～1974年間上海大腸癌新發(fā)病例中70歲以上者只占20.4%，但1990～1992年時(shí)已占32.9%，即大約每3例大腸癌中有1例為70歲以上的老人。因此如老年人出現有關(guān)癥狀時(shí)必須盡早做有關(guān)檢查，避免延誤診斷和治療。
(3)大腸癌發(fā)病部位的變化特點(diǎn)：在我國大腸癌低發(fā)區，直腸癌遠比結腸癌多見(jiàn)，可達80%左右。但在發(fā)病率較高的上海2000年時(shí)大腸癌中結腸癌已達61.8%。在美國1997年時(shí)69.9%的大腸癌位于結腸。結腸癌所占比例的增加主要是由于右半結腸癌的增多。以英國的Belfast市為例，1976～1978年時(shí)右半結腸癌占23.5%，直腸癌占44.4%。但1990年時(shí)右半結腸癌比例已上升至48.7%，而直腸癌已減至26.9%。上海市1987～1989年男、女性結腸癌的發(fā)病率比1972～1974年上升了80%左右。但同時(shí)期男、女性胃癌的發(fā)病率卻已分別下降了19.2%與2.9%。這種發(fā)病率一升一降的情況對臨床鑒別診斷有重要影響。因為結腸癌尤其是右半結腸癌與胃癌的臨床表現有相似之處，如均可有貧血、腹痛、黑糞、大便隱血陽(yáng)性。1972～1974年時(shí)上海胃癌、結腸癌之新發(fā)病例分別為7140例與1014例，二者之比為7∶1。當時(shí)如遇有上述癥狀之病人時(shí)，臨床醫師如考慮腫瘤，大多重視胃癌的可能而較少想到結腸癌的可能。但隨著(zhù)結腸癌發(fā)病率的迅速上升和胃癌發(fā)病率的逐漸下降，2000年時(shí)胃癌、結腸癌的新發(fā)病例分別為2 838例與1593例，二者之比已減至1.78∶1。因此臨床醫師遇到有上述癥狀的病人時(shí)，就不可忽視結腸癌之可能了。至少在胃鏡或GI檢查結果不能滿(mǎn)意解釋病人的癥狀時(shí)，必須及時(shí)作纖維全結腸鏡檢查或鋇灌腸檢查了解有無(wú)結腸腫瘤的可能。
另外，雖然在我國大腸癌低發(fā)地區，50%的大腸癌可通過(guò)簡(jiǎn)單易行的直腸指檢發(fā)現，75%～80%的大腸癌可通過(guò)普通的硬管乙狀結腸鏡檢查發(fā)現的概念依然應予以反復強調，但隨著(zhù)大腸癌發(fā)病率的上升，對發(fā)病部位趨向近側大腸的規律也必須有所認識。因此用纖維結腸鏡對全大腸進(jìn)行檢查也日趨重要。
(4)大腸癌的多原發(fā)特點(diǎn)：如前所述大腸腺瘤具多發(fā)傾向，因此由其惡變而來(lái)的大腸癌也具較其他器官為常見(jiàn)的多原發(fā)傾向，臨床醫師應該引起足夠的重視。
近幾年來(lái)，隨著(zhù)新技術(shù)的不斷推廣應用，在大腸癌的診斷上有了一定的發(fā)展。電子纖維結腸鏡的逐漸普及，腔內超聲波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模擬腸鏡技術(shù)等的臨床應用，使得大腸癌的診斷越來(lái)越準確和完善。但詳細的病史采集和體格檢查仍是正確診斷大腸癌的起點(diǎn)，尤其是直腸指檢是直腸癌診斷不可忽視的檢查。此外，糞便隱血試驗及癌胚抗原(CEA)或大腸癌單克隆抗體的應用等也均有助于進(jìn)一步的診斷和復發(fā)轉移的隨訪(fǎng)。而不斷開(kāi)展的分子生物學(xué)技術(shù)對具有遺傳傾向的大腸癌高危人群更具有監測和診斷的價(jià)值。
1.臨床表現。
2.試驗室及其他輔助檢查。
3.高危人群 臨床醫師對大腸癌高危人群的了解將有助于大腸癌的早期診斷，而對高危人群進(jìn)行監測、普查則可有利于降低大腸癌的發(fā)病率與死亡率。大腸癌高危人群包括：
(1)大腸腺瘤患者。
(2)家族性大腸腺瘤病患者及其家族成員。
(3)遺傳性非息肉病性大腸癌(HNPCC)患者及其家族成員。
(4)潰瘍性結腸炎患者。
(5)Crohn病患者。
(6)盆腔受過(guò)放射治療者。
(7)有腸道癥狀的人群：由于研究發(fā)現無(wú)癥狀者普查中檢出的大腸癌約有40%已屬Ⅲ、Ⅳ期病人，因此在大腸癌日趨常見(jiàn)的情況下，臨床醫師切不可對已有便血、大便頻數、黏液便、腹痛等腸道癥狀的病人掉以輕心，輕率地診斷為痔、腸炎等。1993年Neugut對有便血、腹痛或大便習慣改變等癥狀的1172例病人做結腸鏡檢查，發(fā)現8.6%的病人患大腸癌，25%的病人患大腸腺瘤。而一般歐美國家無(wú)癥狀的成人大腸癌普查中，大腸癌的檢出率為0.2%～0.4%。無(wú)癥狀與有癥狀的兩者比較可十分清晰地證明有腸道癥狀者屬高危人群。
(8)大腸癌高發(fā)區的中、老年人：大腸癌的發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長(cháng)而迅速上升。以上海市區為例，1992～1997年不同年齡組大腸癌的粗發(fā)病率(每年每10萬(wàn)人口中發(fā)病數)如下：35～40歲8.5，45～50歲21.2，55～60歲50.3，65～70歲111.2，75～80歲160.8。Parker等報道美國1991～1993年的調查資料，每誕生約17個(gè)嬰兒，日后一生中就將有1人患大腸癌，即患大腸癌的概率為1/17。其中自出生至39歲時(shí)患大腸癌的概率男性為1/1667，女性為1/2000;40～59歲時(shí)男性為1/109，女性為1/143;60～79歲時(shí)男性為1/23，女性為1/31。以上兩組資料均提示，40歲以后大腸癌的發(fā)病危險性明顯上升，年齡愈大危險性也愈大。在如今大腸癌正趨多見(jiàn)的情況下，臨床醫師對中、老年人出現便血、大便習慣改變、腹痛、貧血等癥狀時(shí)，均應警惕，應及早作有關(guān)檢查。
(9)既往患過(guò)大腸癌者 2.5%～11%的大腸癌患者在手術(shù)切除腫瘤后可在余留的大腸中再長(cháng)新的原發(fā)性大腸癌(異時(shí)癌)。其發(fā)生率的高低與術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間長(cháng)短有關(guān)，時(shí)間愈長(cháng)發(fā)生率也隨之上升。
(10)大腸癌患者的家庭成員 大腸癌的發(fā)生雖然主要與生活方式、環(huán)境相關(guān)，但遺傳因素也起相當重要的作用。研究發(fā)現：大腸癌病人的子女患大腸癌的危險比一般人群高2～4倍;而患者的配偶雖然生活在同一家庭，飲食習慣相同，但大腸癌的發(fā)生機會(huì )并未上升。在歐美50歲以上的人群中約10%有一近親患大腸癌。按照美國結、直腸外科學(xué)會(huì )推薦的方案，一級親屬中有一人患大腸癌時(shí)，應從35歲起每年作直腸指檢與大便隱血檢查，40歲起每3～5年做全結腸鏡檢查。如一級親屬中有≥2人患大腸癌，或有人40歲以前患大腸癌時(shí)，則應更早開(kāi)始上述檢查，且應每2年做一次腸鏡檢查。
除上述情況外，對吸煙者、有膽石癥病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有腎癌或膀胱癌病史者、作過(guò)輸尿管-乙狀結腸吻合術(shù)者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也應注意，因為他們患大腸癌的危險比一般人群為高。
除早期大腸癌可起病隱匿，毫無(wú)癥狀外，進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現。此時(shí)只要提高警惕，詳細詢(xún)問(wèn)病史，認真體格檢查，輔以實(shí)驗室、內鏡和X線(xiàn)等檢查，作出正確診斷并不困難。
一.病史
詳細詢(xún)問(wèn)病史，常可啟示大腸癌的診斷。凡中年以上出現原因不明體重減輕、貧血、大便習慣改變、粘液便、血便、腸梗阻等癥者，均應考慮大腸癌的可能。為早期發(fā)現大腸癌，對于一些無(wú)明顯癥狀但具有大腸癌危險因素的人群如有大腸癌家族史者，本人罹患過(guò)結腸多發(fā)性息肉病、潰瘍性結腸炎、Crohn病、慢性血吸蟲(chóng)病或接受過(guò)盆腔放療、膽囊切除術(shù)者，均應定期隨訪(fǎng)和復查。
二.體格檢查
全面的體格檢查不僅有助于大腸癌的正確診斷，而且可估計病情的嚴重程度、癌侵襲轉移狀況及作為制訂合理治療方案的參考。局部征象尤應注意腸梗阻、腹塊及腹部壓痛體征。由于絕大多數大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結腸，故直腸指檢應必不可少。凡遇患者有便血、大便習性改變、大便變形等癥狀，均應進(jìn)行直腸指檢。檢查時(shí)了解肛門(mén)或直腸有無(wú)狹窄，指套是否沾有血液，如觸及腫塊，應明確其部位、形態(tài)、病灶范圍，基底部的活動(dòng)及其二與鄰近器官的關(guān)系。
三.大腸癌早期診斷及其人群普查的評價(jià)
如前所述，大腸癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高，5年生存率與Dukes分期密切相關(guān)。由于大腸癌的病因未明，因此生存率的提高有賴(lài)于二級預防，即早期診斷大腸癌。早期診斷包括兩方面含義：一是早期發(fā)現，二是早期確診。目前由于纖維結腸鏡的廣泛應用，內鏡病理組織取材活檢變得十分簡(jiǎn)便易行，因此確診癌前病變或早期癌并不十分困難。而大腸癌早期發(fā)現尚面臨著(zhù)多方面的障礙。主要是早期大腸癌常癥狀隱匿，前來(lái)就診者往往癌腫已屆晚期;此外，目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗室檢查方法。
通過(guò)對無(wú)癥狀人群進(jìn)行普查或對有大腸癌家族史或確診有癌前病變的患者進(jìn)行監測是發(fā)現早期癌的重要途徑。由于癌的確診常依賴(lài)于纖維結腸鏡檢查和病理活檢，因此，任何形式的普查必須考慮工作量、經(jīng)濟花費及社會(huì )承受力。進(jìn)行初篩試驗縮小高危人群可彌補纖維結腸鏡在應用上的不足，即使單純從篩檢效率考慮，初篩試驗亦能提高纖維結腸鏡的檢出效果，例如在萬(wàn)余人的普查中，我們對比觀(guān)察了單純乙狀結腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結果，發(fā)現經(jīng)初篩試驗后，可使乙狀結腸鏡對癌的檢出率先0.14%上升到0.43%。
作為大腸癌初篩試驗不僅要求方法敏感、特異，而且必須是簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟實(shí)用。至今為止，已有多種方法已試用于大腸癌的實(shí)驗診斷，但絕大多數難以符合上述要求，這是因為多數診斷指標只是在大腸癌患者與對照患者間有平均值的差異，但它們并不特異，難以確立癌腫的診斷閾值，對于早期癌往往不敏感。從世界范圍內的大腸癌普查資料來(lái)看，目前用于普查的初篩試驗主要為便潛血試驗及近年開(kāi)發(fā)的直腸粘液T抗原檢測。此外應用單克隆抗體檢測血液或糞便中大腸癌相關(guān)抗原正在小范圍內普查人群中試用。
便潛血試驗方法較多。化學(xué)潛血試驗方法簡(jiǎn)便，但易受多種因素的影響而出現假陽(yáng)性(如進(jìn)食肉類(lèi)、新鮮水果、蔬菜、鐵劑、阿司匹林等)和假陰性(如糞便留置過(guò)久、腸腔內血紅蛋白分解、服用抗氧化劑如維生素C等)。免疫測定法是繼化學(xué)潛血試驗后第二代大腸癌篩檢試驗，其突出優(yōu)點(diǎn)是特異性強，不受食物及藥物干擾。早期的研究是瓊脂免疫擴散法，但我們在應用中發(fā)現該法的特異性雖好，但對癌檢出的敏感性并不比化學(xué)法優(yōu)越。繼后我們相繼比較了反向間接血凝試驗、免疫膠乳試驗及SPA協(xié)同凝集試驗等。其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上，結果發(fā)現SPA免疫潛血試驗可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性。我們在8233例普查中，發(fā)現陽(yáng)性患者934例，其中檢出4例大腸癌，3例為早期癌。值得提出的是SPA試驗是以含A蛋白的葡萄球菌作載體，抗體標記無(wú)需純化及復雜處理，操作時(shí)只需現場(chǎng)采糞液一滴與SPA試劑混勻，在1～3min內便可出現穩定結果，因此十分適合普查。
值得注意的是，便潛血試驗都是基于腸道出血而檢出大腸癌的。因此無(wú)出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢。許多腸道非腫瘤性出血可出現假陽(yáng)性結果。我們對3000余例40歲以上的人群進(jìn)行內鏡普查時(shí)發(fā)現的5例大腸癌，其中有2例早期癌，潛血試驗為陰性，而潛血陽(yáng)性患者中，有97%以上為非腫瘤性出血。此外，免疫潛血反應中尚存在反應的適量比問(wèn)題。糞液中血液過(guò)多或血紅蛋白分子過(guò)剩等可出現假陰性結果，即所謂的“前帶”現象。
為克服潛血試驗的不足，近年來(lái)美國Shamsuddin等根據大腸癌及癌前病變粘膜可出現類(lèi)似T抗原表達這一特征，提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗用于篩檢大腸癌的可行性(簡(jiǎn)稱(chēng)Shams'試驗)。在國內我們首次將該法對大腸癌的篩檢效果進(jìn)行驗證并通過(guò)方法改良，使之能用于大規模人群篩檢。結果表明其對臨床結直腸癌檢出的陽(yáng)性率為89.6%。我們在對3820例40歲以上人群普查中采用Shams'試驗并與SPA免疫潛血試驗對照，結果表明，前者的陽(yáng)性率為9.1%，病變檢出率為12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，對病變檢出與SPA試驗有明顯互補作用。
尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗方法是大腸癌防治的重要課題之一，最近報告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變，但這一基因水平的研究成果應用于臨床，為時(shí)尚早。當前的研究主要是利用現有的初篩試驗，優(yōu)化普查方案，將來(lái)的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查，而基于各種實(shí)驗的敏感性、特異性、經(jīng)濟性以及受檢者接受性和社會(huì )承受能力，實(shí)驗普查試驗的綜合和互補，從而提高大腸癌的篩檢效果。
早期大腸癌癥狀不明顯，可無(wú)癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等。隨著(zhù)癌腫進(jìn)展，癥狀逐漸明顯，表現為大便習慣改變、便血、腹痛、腹塊、腸梗阻以及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。因腫瘤浸潤轉移尚可引起相應器官的改變。大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現不同的臨床征象和體征。
一.右半結腸癌
突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠較左半結腸少見(jiàn)。右半結腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現時(shí)常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見(jiàn)，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現腸梗阻。由于大便在右半結腸內仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結腸內仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺(jué)可致長(cháng)期慢性失血，患者往往因貧血而就醫。腹痛亦多見(jiàn)，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。
二.左半結腸癌
突出癥狀為大便習性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長(cháng)，易致腸腔縮窄，故便秘多見(jiàn)。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故在便秘后又可出現腹瀉，常兩者交替出現。由于大便進(jìn)入左半結腸漸由糊狀變成團狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見(jiàn)，患者常就醫較早，因長(cháng)期慢性失血所致貧血就不如右半結腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長(cháng)期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。
三.直腸癌
突出的癥狀為便血、排便習慣改變及因晚期癌腫浸潤引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長(cháng)導致腸腔縮窄，早期表現為糞柱變形變細，晚期表現為不全梗阻癥。
四.腫瘤浸潤及轉移癥
局部擴展是大腸癌最常見(jiàn)的浸潤形式，癌瘤侵及周?chē)M織常引起相應的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續疼痛，肛門(mén)失禁等。由于癌細胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內捫及塊物，播散廣泛者可出現腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周?chē)牧馨烷g隙擴散，以后則由淋巴管轉移到淋巴結。當癌細胞轉移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結進(jìn)入乳糜池后，可通過(guò)胸導管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結轉移，引起該處淋巴結腫大。尚有少數患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細胞逆行播散，在會(huì )陰部出現無(wú)數彌漫性小結節，女性患者，腫瘤可轉移至兩側卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉移到肝、肺、骨等處。

大腸癌須與其他一些具有腹部腫塊、腹部絞痛，直腸出血或大便習性改變等癥狀的腸道病變相鑒別，包括大腸的良性腫瘤或息肉要產(chǎn)病變如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、腸壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大腸各類(lèi)炎癥性疾病如潰瘍性結腸炎、Crobn氏病、阿米巴腸炎、日本血吸蟲(chóng)病、腸結核、結腸憩室炎、闌尾炎周?chē)装Y性包塊、放射性腸炎、性病性淋巴肉芽腫等，良性直腸、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘺等。其他如腸套疊、乙狀結腸糞塊積貯及罕見(jiàn)的腸道子宮內膜異位癥等亦屬于鑒別之列。由于大腸癌癥狀并不特異，與腸道多種疾病臨床表現相重疊，故在臨床診斷中多采取主動(dòng)性診斷方式，排除診斷法少用，對于可疑患者，詳細詢(xún)問(wèn)病史后仔細檢查，配合纖維結腸鏡或X線(xiàn)鋇餐灌腸及病理活檢往往能作出明確診斷。結腸癌主要應與結腸炎癥性疾病鑒別，包括腸結核、Crohn病、潰瘍性結腸炎、血吸蟲(chóng)病肉芽腫、阿米巴病肉芽腫等。此外，還應與原發(fā)性肝癌、膽道疾病、闌尾膿腫相鑒別。直腸癌應與菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸蟲(chóng)病、慢性結腸炎等相鑒別。
1.細菌性痢疾 主要與慢性細菌性痢疾鑒別。病人有腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、大便次數增多、左下腹壓痛等為特征。如為慢性細菌性痢疾，可有急性發(fā)作，除上述癥狀加劇外尚有發(fā)熱、頭痛、食欲不振。本病有流行病學(xué)特征，大便培養痢疾桿菌陽(yáng)性。乙狀結腸鏡檢查腸黏膜除充血、水腫、潰瘍外，黏膜呈顆粒狀，可有瘢痕和息肉，取腸壁黏液膿性分泌物作細菌培養陽(yáng)性率高，應用痢特靈、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌藥物治療有效。
2.阿米巴痢疾 病人表現腹脹、腹痛、腹瀉或有里急后重，大便呈黏液帶膿血、排便次數增多。慢性型者可有消瘦、貧血，結腸常粗厚可觸，左右兩下腹及上腹部常有壓痛，易和直腸癌或結腸癌相混淆。但阿米巴痢疾時(shí)大便有腥臭，糞中可找到阿米巴包囊或滋養體。乙狀結腸鏡檢查見(jiàn)到正常黏膜上有典型的散在潰瘍，從潰瘍底刮取材料作鏡檢可找到原蟲(chóng)。
3.痔 臨床上將直腸癌誤診為痔者實(shí)不少見(jiàn)。據上海腫瘤醫院統計590例直腸癌被誤診為痔者156例，誤診率高達26.4%。誤診的主要原因系對病史了解不夠，又未能作指檢。一般內痔多為無(wú)痛性出血，呈鮮紅色，不與大便相混，隨出血量的多寡而表現為大便表面帶血、滴血、線(xiàn)狀流血甚至噴射狀出血。而直腸癌患者之糞便常伴有黏液和直腸刺激癥狀，直腸指檢或乙狀結腸鏡檢查可將痔與直腸癌鑒別。
4.腸結核 腸結核以右下腹痛、腹瀉、糊樣便、腹部包塊和全身結核中毒癥狀為特征。增生型腸結核，多以便秘為主要表現。X線(xiàn)胃腸鋇餐造影可與大腸癌鑒別。潰瘍型腸結核，鋇劑在病變腸段可見(jiàn)激惹征象，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑則充盈良好，稱(chēng)為X線(xiàn)鋇影跳躍征象。黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規則，有時(shí)呈鋸齒狀。增生型腸結核見(jiàn)腸段增生性狹窄、收縮與變形，可見(jiàn)充盈缺損、黏膜皺襞紊亂，腸壁僵硬與結腸袋消失。如作纖維結腸鏡檢查，從病變部位作活檢可獲進(jìn)一步確診。
5.血吸蟲(chóng)病 血吸蟲(chóng)病的腸道病變多見(jiàn)于直腸、乙狀結腸和降結腸，蟲(chóng)卵沉積于腸黏膜使局部充血、水腫、壞死，當壞死黏膜脫落后即形成淺表潰瘍，臨床上表現腹痛、腹瀉及便血等癥狀，進(jìn)一步出現結締組織增生，最后使腸壁增厚，嚴重者引起腸腔狹窄和肉芽腫，應與大腸癌相鑒別。但日本血吸蟲(chóng)病與大腸癌有一定相互關(guān)系，因此，在結腸鏡檢查時(shí)應在病變部位，尤其對肉芽腫病變進(jìn)行組織活檢。
6.克羅恩病 克羅恩病為肉芽腫炎性病變，并發(fā)纖維性變與潰瘍，好發(fā)于青壯年。腹瀉一般輕，每天排便3～6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可減輕，約1/3病例在右下腹可捫及包塊，并可出現肛瘺、肛門(mén)周?chē)撃[。鋇灌腸有特征改變，可見(jiàn)腸壁增厚、僵硬、腸腔狹窄，黏膜皺襞消失、變粗、變平、變直，多呈一細條狀陰影;縱形潰瘍或橫行裂隙狀潰瘍;正常黏膜呈充血、水腫、纖維化，呈假息肉樣病變稱(chēng)卵石征。纖維結腸鏡可見(jiàn)黏膜水腫、稍充血、卵石樣隆起，伴有圓形、線(xiàn)狀或溝漕樣潰瘍。病人常并發(fā)發(fā)熱、貧血、關(guān)節炎及肝病。
7.潰瘍性結腸炎 UC是一種原因不明的直腸和結腸慢性炎性疾病，95%以上病例有直腸受累。以20～50歲多見(jiàn)。臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要表現，故與直腸癌易混淆。纖維結腸鏡檢查可見(jiàn)病變黏膜呈彌漫性充血、水腫，黏膜表面呈顆粒狀，常有糜爛或淺小潰瘍，附有黏液和膿性分泌物，重者潰瘍較大。后期可見(jiàn)假性息肉，結腸袋消失。氣鋇雙重對比造影可見(jiàn)黏膜皺襞粗大紊亂，有潰瘍和分泌物復蓋時(shí)，腸壁邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀，后期腸壁僵硬，腸腔狹窄，結腸袋消失，假性息肉形成后可呈圓形或卵石形充盈缺損。
8.腸易激綜合征 IBS是一種腸功能紊亂性疾病，其發(fā)生與精神心理因素有關(guān)。腹痛、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、消化不良為其主要表現。但一般情況良好，多次糞常規及培養均陰性，X線(xiàn)鋇灌和纖維結腸鏡檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現。