(一)治療
1.大腸癌的外科治療
(1)術(shù)前準備：
①術(shù)前全面檢查：了解病史及家族史，有無(wú)心、肺、肝、腎等臟器病變。常規行心電圖、胸片及肝腎功能檢查。對合并呼吸道病變者，除行肺功能檢查外;還須行動(dòng)脈血氣分析。術(shù)前應糾正貧血，高血壓者需口服降壓藥物控制血壓。65歲以上高齡病人更須術(shù)前充分準備，復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院的資料顯示，其術(shù)前合并癥可達66%，故更應考慮高齡患者的手術(shù)風(fēng)險。
②結腸鏡檢查：如果患者沒(méi)有出現明顯的因大腸癌所致的梗阻癥狀，術(shù)前宜行腸鏡作全結腸檢查，其目的除了對已發(fā)現的大腸癌作病理活檢以明確診斷外，最主要的是對其余大腸也作仔細的檢查，以免遺漏同時(shí)存在的多處原發(fā)大腸癌及同時(shí)存在的腺瘤，以便手術(shù)時(shí)一并解決。
③病理檢查：合理正確評價(jià)術(shù)前獲取的病理檢查結果，尤其在低位直腸癌保肛治療中更須注意。由于術(shù)前腸鏡鉗取活檢比較表淺，不能準確反映整個(gè)病灶的浸潤深度，故不能以此作為判斷腫瘤浸潤的程度。根據復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院對148例腺瘤癌變病例的統計，發(fā)現局限于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層者僅27例(占18.8%)，因此腺瘤癌變不等于早期癌。同樣如果病變確系局限于黏膜層的早期癌，也不應行過(guò)度手術(shù)，因此須掌握這兩類(lèi)不同狀況。
④糖尿病的控制及處理：由于大腸癌患者糖尿病高發(fā)，而高血糖可造成術(shù)后并發(fā)癥的增多、手術(shù)危險性的上升，因此術(shù)前糖尿病的檢查十分重要。但是如果單純作空腹血糖檢查，則將有40%合并糖尿病的病人漏診。為免除糖耐量試驗的不便，可采用術(shù)前常規做進(jìn)餐100g大米或面食(或葡萄糖)后2h的血漿血糖測定，如≥8.3 mmol/L，再進(jìn)一步行糖耐量試驗(OGTT)，如此其中近一半的患者可發(fā)現合并糖尿病。對這些合并糖尿病的大腸癌患者，術(shù)前要求空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L，可采用口服降糖藥或餐前皮下胰島素注射等方法來(lái)控制血糖。但在術(shù)前行腸道準備的時(shí)候，因進(jìn)食量減少，降糖藥應減量或停用，以免發(fā)生低血糖意外。
⑤腸道準備：大腸癌術(shù)前應清潔腸道，以盡可能地減少腸腔內的細菌，從而減少手術(shù)時(shí)污染造成感染的機會(huì )。以往的腸道準備方法往往歷時(shí)3～5天，期間病人只能進(jìn)流質(zhì)，又要服瀉藥，術(shù)前1～2天還應清潔灌腸因此常使病人術(shù)前持續數天攝入熱量不足而處于負氮平衡。反復地灌腸與腹瀉不僅影響休息，而且灌腸時(shí)腸腔內壓力升高，腸管強烈收縮還可能造成癌細胞進(jìn)入血流而致血道播散，因此是不可取的。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院根據經(jīng)驗及病人全身狀況采用兩種不同的腸道準備方法。
A.對有心、肝、腎功能不全者，以及高齡、體弱、有嚴重糖尿病、不完全性腸梗阻的病人采用術(shù)前2天流質(zhì)，術(shù)前1天只進(jìn)食糖水、鹽水及清水，并予適量補液，同時(shí)術(shù)前2天予50%硫酸鎂30ml，2次/d，口服，滅滴靈0.4g，4次/d，口服。近年來(lái)也常用 杜秘克來(lái)代替硫酸鎂口服。
B.對多數無(wú)特殊狀況者采用全腸道灌洗。
全腸道灌洗的方法是：病人飲食并不加限翩，術(shù)前晨8時(shí)及中午改進(jìn)流質(zhì)，于下午3時(shí)起先口服10%甘露醇500ml，約1h后病人開(kāi)始排便。排便后，再服用氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g加1000ml溫開(kāi)水中的混合液，1h后再重復服用上述混合液，直至病人肛門(mén)排出清凈無(wú)糞質(zhì)液體為止。全腸道灌洗一般需3h左右，共需服用灌洗液約3000ml。灌洗前后及次晨均須測量病員的體重，以了解病人有無(wú)脫水或水、鈉潴留。如灌洗后體重減輕1kg則須補液以糾正脫水，體重增加大于1kg則須給予速尿20mg肌內注射以免組織水腫等。當晚飲食僅服含糖、鹽的清流質(zhì)即可。輕度糖尿病病人也可采用全腸道灌洗。
⑥手術(shù)前放療：這個(gè)問(wèn)題至今仍有爭論。但術(shù)前應用氟尿嘧啶保留灌腸及術(shù)前放射治療可增加手術(shù)切除率，復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院資料顯示可提高25%的手術(shù)切除率。目前對于進(jìn)展性直腸癌，局部癌腫侵及附近組織，如直腸旁、直腸前組織、盆腔淋巴結、膀胱、尿道等，以及手術(shù)切除困難的病例，可應用術(shù)前放療，或輔以術(shù)中放療及術(shù)后放療，可減少局部復發(fā)率或減少遠處轉移。
⑦手術(shù)麻醉：可選用全麻或硬膜外麻醉，除安全為原則外，還要根據麻醉師的經(jīng)驗及各種綜合因素評價(jià)決定，手術(shù)前的評估，糾正心、肺、肝、腎功能狀況及老年人麻醉前后處理均是不容忽視的問(wèn)題。
(2)手術(shù)原則：隨著(zhù)大腸癌發(fā)病率的逐年增加，各種新技術(shù)、新療法不斷出現。然而，就目前狀況來(lái)看，手術(shù)仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術(shù)的基本原則與腫瘤手術(shù)的基本原則一致，概括起來(lái)說(shuō)，就是根治性、安全性、功能性三性原則，其中，在腫瘤能夠切除的情況下，首先要求遵循根治性原則，其次考慮到安全性，最后才盡量考慮功能性原則。
①大腸癌手術(shù)的根治性原則：大腸癌手術(shù)的根治性原則主要包括：全面細致的探查;手術(shù)中嚴格遵守無(wú)瘤技術(shù);腫瘤整塊切除;區域淋巴結的徹底清掃。
A.大腸癌手術(shù)的全面探查：大腸癌手術(shù)進(jìn)腹后，應首先按固定的次序對腹部各個(gè)臟器、腹膜、網(wǎng)膜以及各站淋巴結進(jìn)行全面細致的探查，而不要急于去尋找腫瘤在哪里。先探查遠隔臟器，然后再探查腫瘤，避免擠壓腫瘤引起的轉移。一般探查順序為：腹膜→肝臟→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結→腫瘤原發(fā)灶。
B.大腸癌手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)：
a.術(shù)中引起腫瘤播散的常見(jiàn)原因：
擠壓腫瘤：手術(shù)過(guò)程中對腫瘤不可避免地有不同程度的擠壓，可以增加腫瘤向靜脈內播散的機會(huì )。在切除大腸癌標本的腸系膜靜脈血中，32%～59%可以找到癌細胞。
癌細胞脫落：腫瘤形成潰瘍后癌細胞可脫落進(jìn)入腸腔，穿透漿膜后則可脫落進(jìn)入腹膜腔。手術(shù)過(guò)程中如果未能按無(wú)瘤術(shù)的要求進(jìn)行腫瘤或受侵組織分離，則癌細胞則可以脫落進(jìn)入術(shù)野。
b.術(shù)中防止醫源性播散的措施(即無(wú)瘤技術(shù))：是近30年來(lái)大腸癌術(shù)后5年生存率提高的重要措施。包括：
切口：切口選擇應足夠大，暴露滿(mǎn)意是手術(shù)解剖清除徹底的前提。用切口保護器覆蓋切口創(chuàng )面，避免切口種植。
隔離腫瘤：包括用紗布、塑料膜或醫用膠水等包覆侵出漿膜面的腫瘤，防止癌細胞脫落進(jìn)入術(shù)野;結扎腫瘤遠近側腸管，避免腸腔內種植;先后結扎腫瘤段腸道的回流靜脈、動(dòng)脈，處理系膜，減少血行或淋巴轉移;盡量將手術(shù)野與其他臟器以濕紗布隔開(kāi)，尤其避免無(wú)須切除的腸管進(jìn)入術(shù)野等。
腸道斷端處理：切斷腸道后，應以目前殺滅癌細胞最有效的洗必泰或碘伏沖洗、擦拭斷端后才行吻合，防止癌細胞種植于吻合口。
沖洗術(shù)野：手術(shù)完畢時(shí)應以0.5%的洗必泰溶液或稀釋10倍的碘伏液沖洗創(chuàng )面、盆腔、腹腔等，縫合腹膜后仍應以洗必泰或碘伏液沖拭切口，可防止感染并避免腫瘤種植。
更換器械、敷料：腫瘤切除后應更換手術(shù)器械、敷料和手套等再繼續操作。
抗腫瘤藥物的應用：術(shù)中可將抗腫瘤藥物注入腫瘤所在腸腔內，使其通過(guò)腸道黏膜吸收進(jìn)入血循環(huán)而起抗癌作用，以防止術(shù)中進(jìn)入血流的癌細胞形成轉移灶。常用的藥物以5-FU為主。
手術(shù)操作：盡量多用電刀解剖，輕柔操作，避免擠壓腫瘤，徹底止血等。
C.腫瘤的整塊切除：分離應遵循不接觸技術(shù)，盡可能先切斷、結扎系膜靜脈、動(dòng)脈，然后自遠離腫瘤部位開(kāi)始，使需切除的區域淋巴結、脂肪組織、受侵的鄰近臟器等與腫瘤所在腸段一并整塊切除。
D.徹底清掃淋巴結：淋巴結轉移是大腸癌轉移的主要途徑。據統計，僅淋巴結轉移本身就可以使大腸癌的5年生存率降低一半。因此，規范徹底地清掃淋巴結是大腸癌手術(shù)的最重要原則和基本要求。
大腸的淋巴系統包括邊緣淋巴結、中間淋巴結和主淋巴結，即第1、2、3站淋巴結。對于進(jìn)展期大腸癌的根治術(shù)，應徹底清除癌腫所在部位所屬的這3組淋巴結，達到根治性切除術(shù)的要求。
②大腸癌手術(shù)的安全性原則：在達到了根治性原則的前提下，大腸癌手術(shù)過(guò)程中接下來(lái)應當考慮的就是保證患者的安全。安全性應當包括：
A.生命安全，如不能無(wú)原則地不顧病人的耐受能力而勉強地切除腫瘤，以犧牲病人的生命來(lái)達到根治性切除的目的是毫無(wú)意義的。
B.操作安全，在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，盡量保證不給病人帶來(lái)不必要的副損傷，減少對機體的破壞程度。
C.安全恢復，如對于尚不具備進(jìn)行一期吻合條件的手術(shù)，不能勉強吻合，以免帶來(lái)不必要的并發(fā)癥。
③大腸癌手術(shù)的功能性原則：大腸癌手術(shù)在達到了根治性、安全性原則后，就應當考慮保持臟器功能性的問(wèn)題。也就是說(shuō)，在不影響根治及安全的前提下，盡量保持大腸功能完整，如直腸癌的保肛手術(shù)等。
(3)手術(shù)治療：
①大腸癌的手術(shù)方式：
A.局部切除術(shù)：局部切除術(shù)指腫瘤所在區域的部分腸壁切除，適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤，其中少數病例可能已存在區域淋巴結微轉移和轉移，僅作局部切除術(shù)可能達不到根治要求，此類(lèi)病例應審慎采用局部切除術(shù)。局部切除術(shù)切除范圍可包括腸壁全層，切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經(jīng)內鏡作黏膜切除，或經(jīng)擴肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。
B.腸段切除術(shù)：腸段切除術(shù)指切除包括腫瘤在內的一定長(cháng)度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應小于5.0cm，腫瘤腸段切除應包括相應的系膜切除，即達到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無(wú)淋巴結轉移的癌腫。
C.根治術(shù)：根治術(shù)或絕對根治術(shù)是指手術(shù)徹底切除腫瘤并清除區域淋巴結，而組織學(xué)檢查的各個(gè)切緣均無(wú)癌殘留者。
D.聯(lián)合臟器切除術(shù)：結腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)適用于鄰近臟器受侵的病例，常作為根治性術(shù)式應用。但在某些情況下，如癌瘤侵及其他臟器，可能出現梗阻或穿孔，或已形成內瘺，且術(shù)后生存預期較長(cháng)者，即使已發(fā)生遠處播散，仍可行姑息性聯(lián)合臟器切除術(shù)。
聯(lián)合切除的臟器和組織多為腹壁、腰大肌、一側腎臟、部分肝臟、脾臟。其他可以聯(lián)合切除的臟器為胰腺(體、尾)、十二指腸、小腸、胃、膽囊、子宮及附件、膀胱、輸尿管等。若同時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)，由于并發(fā)癥多且嚴重，預后未見(jiàn)明顯改善，應審慎施行。累及腸系膜上血管、腔靜脈、主動(dòng)脈的情況，應視為聯(lián)合臟器切除的禁忌證。
E.姑息性腫瘤切除術(shù)：絕對姑息性腫瘤切除術(shù)，指肉眼見(jiàn)有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區域性的遠處淋巴結的轉移，無(wú)法行全部轉移灶切除的情況。相對姑息性腫瘤切除術(shù)(或相對根治術(shù))，雖為根治性術(shù)式，術(shù)中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡，但術(shù)后組織學(xué)證實(shí)有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級淋巴結已有轉移者。
姑息性腫瘤切除可避免或減少因梗阻、穿孔、出血等腫瘤并發(fā)癥導致病人短期死亡的發(fā)生，對于相對姑息性腫瘤切除術(shù)而言，3年生存率仍可達到30%～50%，因此，積極的姑息性腫瘤切除對于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(cháng)生存具有肯定的意義。
②大腸癌根治性手術(shù)時(shí)淋巴結清掃的特點(diǎn)：大腸癌根治性手術(shù)切除的范圍包括腫瘤的局部廣泛切除與引流區域的淋巴結清除。其中，淋巴結的清掃尤其值得重視，因為淋巴結清掃是提高生存率的重要因素。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院曾統計1120例大腸癌，無(wú)淋巴結轉移的5年生存率為84.35%，而有淋巴結轉移者術(shù)后5年生存率為48.27%。
大腸的淋巴系統可劃分為邊緣淋巴結、中間淋巴結及主淋巴結，即我們通常制定的第1、2、3站淋巴結。大腸癌淋巴結分組中距腫瘤所在腸段遠、近側各0～5cm范圍內的為N1，距腫瘤所在腸段遠、近側各5～10cm范圍內的以及腫瘤腸段供應血管旁的淋巴結為N2，腫瘤腸段供應血管根部旁的淋巴結為N3。大腸癌手術(shù)根據淋巴結清掃范圍達1、2、3站而分別稱(chēng)之為DL、D2、D3術(shù)。DL術(shù)為僅清掃大腸邊緣淋巴結(即距腫瘤所在腸段遠、近側各5cm以?xún)鹊倪吘墑?dòng)脈與腸壁間的腸旁淋巴結)。D2術(shù)為清掃大腸中間淋巴結(即距腫瘤所在腸段遠、近側10cm以?xún)鹊南的ち馨徒Y以及腫瘤腸段供應血管旁的淋巴結)。D3術(shù)則為清掃腫瘤腸段供應血管根部旁的淋巴結(即主淋巴結)。需要重視的是，在結腸癌手術(shù)中，切緣不能采用直腸癌5cm的概念，因為如距結腸癌遠近側各5cm切除，則僅清掃至第1站淋巴結，所以一般至少需要有10cm的切緣。另外，由于理論上認為在大腸癌中淋巴結可出現跳躍式轉移，因此根治性手術(shù)除清掃一組中間淋巴結外，還應清掃鄰近上、下兩組中間淋巴結。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院的大腸癌根治性手術(shù)一般要求做到D3手術(shù)。
③不同部位大腸癌的術(shù)式選擇：不同部位的大腸癌手術(shù)方式不同。在選擇手術(shù)方式時(shí)，除考慮分期、年齡、淋巴回流等因素外，還要考慮到切除足夠的腸管，以及保證血供足以吻合重建腸道等。
2.大腸癌的放射治療 20多年來(lái)，外科及麻醉技術(shù)雖然有了很大的發(fā)展，但大腸癌單純手術(shù)的5年生存率仍在50%左右，其失敗的主要原因是局部復發(fā)和遠處轉移。近10余年來(lái)，以手術(shù)+放療+化療的綜合治療有了較大發(fā)展。放射治療(放療)主要用于直腸癌和肛管癌，其作為直腸癌綜合治療的一個(gè)重要手段因高能射線(xiàn)治療機的出現及放射治療技術(shù)的提高而得到了重新認識和進(jìn)一步研究。放射治療在直腸癌治療中的主要作用包括：①作為外科手術(shù)的輔助治療提高外科手術(shù)治療患者的生存率，減少術(shù)后復發(fā);②對復發(fā)和晚期不能手術(shù)的患者行姑息性治療，減輕癥狀，提高生存質(zhì)量;③對部分原先無(wú)法手術(shù)的直腸癌，經(jīng)放療后能爭取手術(shù)切除;④對于全身情況不宜手術(shù)和拒絕手術(shù)治療的直腸癌患者可以考慮給予根治性放射治療。
(1)治療分類(lèi)：根據治療的性質(zhì)和目的，放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。
①根治性放射治療：根治性放療是通過(guò)放療達到根治直腸癌的目的，適用于較表淺、范圍較小的早期病變。又分為單純放療和手術(shù)加放療兩種。主要采用腔內放射治療技術(shù)，也可采用體外照射，還可用組織間插置放療。
Papillon等于1973年報道采用腔內放射治療123例早期直腸癌，DT 75～120 Gy，3～4周內做3～4次，殘留病灶采用組織間鐳療，DT 20～30 Gy，做2～3天，結果5年生存率為72%，無(wú)瘤生存率為68%。作者提出放療適應證為：
A.病理診斷為高分化腺癌。
B.腫瘤外突型或無(wú)明顯浸潤。
C.腫瘤最大直徑不超過(guò)5cm。
D.無(wú)明顯淋巴結轉移。
根治性放療一般采用低千伏(50～70kV)、短焦皮距(4～7cm)的接觸治療機治療。治療前先作清潔灌腸，病人取膝胸臥位，經(jīng)直腸鏡直視下將接觸放療管插入肛門(mén)直至腫瘤部位。照射總量100～120 Gy，在1個(gè)月內分次完成。一般首次治療時(shí)選用0.5mm鉛板濾過(guò)，劑量35Gy。第2次治療應在1周后進(jìn)行，劑量25～30Gy。末次治療常規選用1mm鉛板過(guò)濾。治療后病人可能有輕度直腸炎反應，對癥治療可愈。此法療效好，反應輕，保留直腸肛門(mén)功能，但病例選擇性很強，只能限于少數早期病人。因為以外科治療為主的綜合性治療療效優(yōu)越，Dukes A期5年生存率達90%，B期和C期5年生存率分別可達70%和50%以上，故一般情況下不主張采用根治性放療，但對于因全身情況不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可以考慮行根治性劑量放療。
近年來(lái)，有關(guān)直腸癌根治性放療的文獻報道較少，體外照射與腔內照射的最佳劑量在不同分期直腸癌患者中的最佳劑量組合還需要進(jìn)一步研究探討。
②姑息性放射治療：當直腸癌晚期、腫瘤浸潤到鄰近周?chē)M織(如骶尾骨、骶前組織、膀胱、尿道、陰道、腹膜后淋巴結等)，已喪失手術(shù)機會(huì )，或術(shù)后出現復發(fā)，伴有明顯的局部疼痛、分泌物和出血等，可采用外照射緩解癥狀，解除痛苦。一般控制疼痛需50～60 Gy，止血需30～40Gy。放療的對癥治療效果較理想，55%～85%的患者因盆腔神經(jīng)受腫瘤壓迫或侵犯所引起的疼痛，可經(jīng)放療獲得明顯緩解。70%～80%的患者直腸出血可以明顯減少或消失，50%～80%的患者直腸肛門(mén)癥狀(如脹感、排便感和里急后重等)也可以減輕。但對癥治療效果持續時(shí)間不長(cháng)，平均約半年，15%的患者可以維持1年。如Cumming等對這類(lèi)病人照射45～50Gy后，其5年生存率為21%。Vasudha等采用超分割技術(shù)作再次放療，累積劑量達66.6～104.9Gy，所有病人出血癥狀完全緩解，止痛率達65%，2年生存率為25%，且無(wú)嚴重的后期毒性反應。因此，對治療后復發(fā)的患者不能輕易放棄，再放療仍是有效途徑。大腸癌患者發(fā)生骨轉移時(shí)，放療止痛效果也較好，小劑量短療程(20Gy/7天)即可有效止痛。部分患者因放療后腫塊有不同程度縮小，可重獲手術(shù)機會(huì )。如Emame等對44例原發(fā)腫瘤不能手術(shù)的直腸癌患者照射45～50Gy，其中26例以后作了根治性手術(shù)，其中18例生存期達36個(gè)月。
復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院資料表明，劑量達45Gy時(shí)，止痛率為98%，止血率為100%，疼痛緩解及止血時(shí)間超過(guò)半年者分別達77.9%和83%。
姑息性放療時(shí)盡可能采用高能射線(xiàn)，射野不宜過(guò)大，須用多野技術(shù)以避免正常組織損傷。對于原發(fā)腫瘤雖能切除，但對于存在手術(shù)禁忌證的病人，亦可采用小靶體積作高劑量照射。
(2)放射治療：
①術(shù)前放射治療：術(shù)前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。
A.術(shù)前放療能縮小腫瘤體積，使部分原不能手術(shù)切除病例的腸壁及腫瘤周?chē)M織的浸潤減輕，從而提高手術(shù)切除率。如Pilepich報道44例無(wú)法切除的直腸癌病例，放療后26例腫瘤明顯退縮，38例作了手術(shù)探查，切除了33例，且其中27例為根治性切除。此27例中位隨訪(fǎng)27個(gè)月時(shí)，81%無(wú)復發(fā)。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院術(shù)前放療病人每次放療前先予5-FU保留灌腸，使放療時(shí)原發(fā)灶和局部淋巴結內均有高濃度的5-FU，結果發(fā)現手術(shù)切除率提高25%。放療可降低癌細胞的活性，從而使術(shù)中癌細胞播散的可能減少。此外，有3.7%～10%的病人于放療后腫瘤完全消失。
B.術(shù)前放療可明顯降低盆腔淋巴結的陽(yáng)性率，減少晚期病人比例。如Dubios發(fā)現術(shù)前放療組淋巴結陽(yáng)性率為23%，而單純手術(shù)組40%有淋巴結轉移。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院的資料顯示術(shù)前放療組中Dukes A期占36.8%，而單純手術(shù)組中為22.1%。術(shù)前放療能使轉移淋巴結中的癌細胞殺滅，原發(fā)灶腫瘤的浸潤退縮，因此能使腫瘤降期，減少晚期病人的比例。
C.術(shù)前放療能減少遠處轉移。如Mohiuddin等報道術(shù)前放療組病人遠處轉移率為24%，而單純手術(shù)組為57%。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院的資料顯示術(shù)前放療組遠處轉移率為5.2%，單純手術(shù)組為20.3%。
D.術(shù)前放療能減少局部復發(fā)率和提高生存率。如術(shù)前放療可使局部復發(fā)率由24%～37%減少到10%～17%，生存率的提高約為9%，死亡率明顯下降10%～15%，放化療聯(lián)合應用時(shí)，局部復發(fā)率甚至可降至4%。但也有文獻對術(shù)前放療能否提高遠期生存率的結論持不同看法。
一般認為，腫瘤侵犯腸管1周、基底活動(dòng)欠佳或固定的病例應予術(shù)前放療，早期病變術(shù)前放療并無(wú)優(yōu)勢。如Rotterdamsch放療研究所對盆腔及腹主動(dòng)脈區術(shù)前放療3450Gy/15次，與單純手術(shù)組比較，腫瘤局限于腸壁者，術(shù)前放療無(wú)好處;腫瘤超出腸壁者，術(shù)前放療組5年生存率50%，單純手術(shù)組20%。
位于腹膜返折線(xiàn)以下的直腸，血管淋巴管運行是通過(guò)痔-會(huì )陰系統，局部復發(fā)主要是髂內淋巴結，女性局部復發(fā)主要是直腸一陰道后壁和髂外淋巴結。因此，術(shù)前放療的照射野必須覆蓋盆腔淋巴引流區，因為這是主要的潛在復發(fā)部位。放療以高能射線(xiàn)較理想，一般以三野技術(shù)(后野+兩側野)應用較多。后野上界在腰骶關(guān)節或腰4、5之間，下界至肛緣，外界位于真骨盆緣外1.5～2.0cm，視情況遮擋部分髂骨和雙股骨頭。兩側野上、下界與后野相同，前界為股骨中垂直線(xiàn)，后界包括骶骨。劑量從5Gy/1次或每4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次不等，以45Gy/4.5周較多。放射后手術(shù)時(shí)間隨劑量不同而異。1次照射5Gy者，當天或次日即可手術(shù);20Gy/(10次· 2周)者，休息10～14天手術(shù);每4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次者，休息4～6周手術(shù)。術(shù)前放療多與化療聯(lián)用，其優(yōu)點(diǎn)在于能提高放射敏感性、減少腫瘤種植、急性反應少，以及使更多病人能做保留括約肌的手術(shù)，其缺點(diǎn)在于可能使部分早期病人受到過(guò)度治療。
術(shù)前聯(lián)合放化療可按以下方案進(jìn)行：放療50.4Gy/(28次·5.5周)，放療期間每天給予5-FU 225mg/m2化療，加或不加LV(左旋咪唑)及CF(醛氫葉酸或亞葉酸)，完成后休息4～6周再行手術(shù)，術(shù)后繼續化療4周期。
②術(shù)后放射治療：直腸癌術(shù)后5年內復發(fā)轉移死亡的病人中約一半死于局部復發(fā)。如直腸癌手術(shù)后盆腔、吻合口、會(huì )陰部等的局部復發(fā)，在Ⅱ期病人術(shù)后可達20%～40%，在Ⅲ期病人則可高達40%～70%。因此如何預防和治療局部復發(fā)仍是大腸癌研究的重點(diǎn)。目前，雖然對術(shù)后放療的療效各家報道還不一致，但直腸癌手術(shù)后聯(lián)合放化療仍是標準的輔助治療方法。首先，術(shù)后放療能減少局部復發(fā)率。如Gunderson等報道Dukes C期病人單純手術(shù)組局部復發(fā)率為45%～65%，而術(shù)后放療組為9%～12%;Dukes B期病人單純手術(shù)組局部復發(fā)率為25%～30%，術(shù)后放療組為5%～6%。Tepper等報道術(shù)后放療(C3期除外)可使局部復發(fā)率減少一半以上。其次，術(shù)后放療能提高生存率。如Hoskins等報道術(shù)后放療病人5年生存率比單純手術(shù)有明顯提高，Dukes B、C期病人單純手術(shù)后5年生存率為44%和23%，而術(shù)后放療組則為76%、52%。Teloper等報道單純手術(shù)組的5年生存期在B2期為47%、B3期為27%、C1期為25%、C2期為27%、C3期為0，而術(shù)后放療組中B2期的5年生存率為76%，B3和C1期為69%，C2期為34%，C3期為13%。但也有作者持不同觀(guān)點(diǎn)，認為放療后局部復發(fā)率雖有下降，但5年生存率未見(jiàn)明顯上升。另外，由于直腸癌術(shù)后放療可使因手術(shù)而粘連于盆腔的部分小腸受放療影響引起壞死、纖維化硬變，甚至腸梗阻等并發(fā)癥，使得臨床醫師對術(shù)后放療仍有顧慮。
一般認為，術(shù)后放療開(kāi)始早者效果較好，以在術(shù)后2個(gè)月內開(kāi)始為好。Ⅰ期病人由于術(shù)后局部復發(fā)率較低，故無(wú)必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明顯、有較多的區域淋巴結轉移、手術(shù)有局部殘留者，常需作術(shù)后放療。
術(shù)后放療劑量為4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次。根據手術(shù)時(shí)情況、CT檢查等，可對手術(shù)未能切除、可疑有殘留的部位或原發(fā)腫瘤中心縮野照射。縮野追加照射時(shí)，靶體積中心要與原來(lái)腫瘤中心相符。照射時(shí)，應告知患者在膀胱充盈時(shí)進(jìn)行，這樣可推開(kāi)小腸以避免不必要的照射。縮野后可追加10～15Gy。常用的放療方案是每周5次，每次1.8～2.1Gy。
③“三明治”式放射治療：術(shù)前日或術(shù)晨一次照5Gy，使癌細胞活性減弱，然后手術(shù)，如術(shù)后病理檢查屬Dukes B或C期則術(shù)后再放療45Gy/5周。也可術(shù)前予15Gy/5次，術(shù)后對Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%，與單純手術(shù)組的34%有顯著(zhù)差別。近年，由于認為前后治療間隔時(shí)間較長(cháng)，缺乏完整性，且放射劑量不易掌握，此方法有應用減少的趨勢。
(3)肛管癌的放化療：肛管癌中約85%為鱗癌，而鱗癌對放化療均較為敏感，化療藥物中如5-FU、絲裂霉素(MMC)及順鉑(DDP)等已被證實(shí)有放射增敏作用。鑒于此，目前在歐美國家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式，并已取得了良好的療效。目前應用較廣的且相對具有代表性的主要是英國癌癥研究聯(lián)合協(xié)會(huì )(UKCCCR)推薦的方案：即采用直線(xiàn)加速器電子線(xiàn)，總量45Gy，分割劑量5周25次或4周20次對會(huì )陰部進(jìn)行照射，射線(xiàn)范圍最好能包括腹股溝淋巴結。休息6周后，使用外照射，推薦劑量15Gy，6次分割對肛管周?chē)M(jìn)行照射，或采用放射性核素192Ir進(jìn)行組織間照射，總量25Gy。Nigro等建議在療程的第1～4天，每天24h持續靜脈點(diǎn)滴5-FU 1000mg/m2，在第1天還同時(shí)予MMC 15mg/m2。30天后重復以上化療方案。他報道用放化療治療肛管鱗癌104例，只有33%的患者需再作Miles手術(shù)。隨訪(fǎng)7～18年，全組長(cháng)期生存率78%，其中病灶≤5cm者長(cháng)期生存率達91.8%。他們提出肛管鱗癌的首選治療應是放化療，治療后病灶消失者不必再做根治性手術(shù);對治療后病灶縮小但未消失者，以及治療前病灶大的“高危險”病例則予第2個(gè)療程的放化療，第2個(gè)療程的放化療以順鉑代替絲裂霉素;對首次放化療無(wú)效的病例，以及復發(fā)后又放化療無(wú)效的病人行根治性切除;對于有腹股溝淋巴結轉移的病人宜行腹股溝淋巴結清除。
如今放化療已成為肛管鱗癌的首選治療，但如病灶大、累及鄰近器官(如陰道、尿道)時(shí)，放化療可能會(huì )引起瘺管形成及其他并發(fā)癥，應予除外;病理類(lèi)型屬未分化小細胞癌者惡性度高，也應除外。放化療后腫瘤消失的病例必須長(cháng)期隨訪(fǎng)，如有復發(fā)應及時(shí)治療。
(4)放射反應及其處理：放療后應每隔2～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，進(jìn)行常規檢查，以了解放療后的反應、并發(fā)癥，并及時(shí)處理。
術(shù)前放療劑量≥40Gy時(shí)可使會(huì )陰部傷口愈合有明顯推遲，但愈合質(zhì)量沒(méi)有改變。Wassif等報道的一組隨機試驗的結果認為術(shù)前放療的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥都等于零。如果放療時(shí)能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應等放射生物學(xué)的基本原則，術(shù)前放療幾乎不會(huì )有并發(fā)癥，同時(shí)也不會(huì )由于術(shù)前放療而增加手術(shù)后患者的并發(fā)癥。
術(shù)后放療可使會(huì )陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎，對癥處理后一般均可緩解。
直腸癌術(shù)后復發(fā)的患者或單純放療的患者，因盆腔或會(huì )陰部接受的劑量常較高，要在腫瘤部位選擇一個(gè)合適的又不會(huì )引起并發(fā)癥的照射劑量十分困難，臨床上往往在同一個(gè)患者身上既出現由于腫瘤靶區劑量不足而不能殺滅腫瘤細胞，同時(shí)又出現正常組織吸收劑量過(guò)高而導致嚴重消化道、尿路及會(huì )陰皮膚營(yíng)養方面的障礙。
為進(jìn)一步提高大腸癌的放療效果和減少放療的并發(fā)癥，目前新的治療方法仍在不斷探索，如放療的不同分割方法、術(shù)中埋管后裝治療、放療與化療的配合、放射增敏劑的應用，以及中子射線(xiàn)的應用、三維適形放射治療等。
3.大腸癌的化學(xué)治療 據統計，在臨床診斷的大腸癌中，有20%～30%的患者發(fā)現時(shí)已屬第Ⅳ期，靠單純手術(shù)已無(wú)法根治，而即使在已行大腸癌根治手術(shù)治療的患者中，40%～50%由于復發(fā)也需考慮化療。此外，為了減少復發(fā)，提高治愈率，手術(shù)后的輔助化療同樣不容忽視。鑒于此，近30余年來(lái)有關(guān)大腸癌化療的研究發(fā)展很快。目前的研究結果已表明，盡管單藥化療或聯(lián)合化療的療效仍不能令人滿(mǎn)意，對術(shù)后輔助化療與否的意見(jiàn)也存在著(zhù)分歧，但化療仍給相當一部分大腸癌患者帶來(lái)了新的希望，尤其是近年來(lái)一些新藥的開(kāi)發(fā)和投入臨床應用。
(1)適應證和禁忌證：
①適應證：
A.術(shù)前、術(shù)中的輔助化療。
B.轉移危險性較大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。綜合多數前瞻性的隨機研究發(fā)現，術(shù)后化療約可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右);
C.晚期腫瘤手術(shù)未能切除或不能接受手術(shù)、放療的患者。
D.術(shù)后、放療后復發(fā)、轉移而又無(wú)法再手術(shù)的患者(其目的在于減輕痛苦、延長(cháng)生命。已有的研究表明化療可使20%～40%的患者腫瘤完全消失、縮小或穩定，但緩解時(shí)間一般只有2.5個(gè)月，長(cháng)期緩解的患者少見(jiàn))。
E.KPS評分在50～60分及其以上者。
F.預期生存時(shí)間大于3個(gè)月者。
②禁忌證：
A.骨髓造血功能低下，白細胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。
B.有惡病質(zhì)狀態(tài)的患者。
C.肝、腎、心等主要臟器功能?chē)乐卣系K者。
D.有較嚴重感染的患者。
(2)單一藥物治療：以往治療大腸癌較為有效的化療藥物主要包括氟尿嘧啶類(lèi)、亞硝脲類(lèi)、絲裂霉素(MMC)、順鉑類(lèi)(DDP)、蒽環(huán)類(lèi)抗生素等，但這些藥物的療效仍有一定的局限。
其中，氟脲嘧啶用于大腸癌的化療已有40余年的歷史，至今仍為主要的藥物。但在使用方法上已有所改進(jìn)。①5-FU為抗代謝類(lèi)化療藥，作用于細胞周期的S期，對處于S期的癌細胞敏感，而對處于其他期的則不敏感。如采用靜脈推注的方法給藥，則大約只有10%的處于S期的細胞受其作用。但如將全療程的藥物用120h(5晝夜)持續滴注用藥的方法(現多采用靜脈微量泵)，該期間始終維持有效的5-FU濃度，則該期間所有進(jìn)入S期的癌細胞均受5-FU的作用，因此化療效果有所提高，而骨髓毒性及胃腸道反應都可減少，但注射處靜脈的化學(xué)性靜脈炎發(fā)生增加。②近20余年來(lái)發(fā)現CF(Leucovorin，醛氫葉酸或亞葉酸)可提高5-FU的抗腫瘤作用，使治療直腸癌的緩解率增加1倍。CF靜脈進(jìn)入體內2h腫瘤細胞內的CF達峰值，此時(shí)予5-FU效果最好(5-FU如予靜脈推注，血漿峰值只維持10min，因此如在CF靜脈給藥時(shí)立即推注5-FU，則5-FU峰值已過(guò)而CF尚未達峰值，其化療增效作用勢必受影響)。如5-FU采用晝夜持續給藥，CF以口服給藥為佳。可每2小時(shí)口服15mg，夜間為避免影響睡眠，臨睡前1次可改為30mg。
近年來(lái)有3種治療大腸癌的新藥應用于臨床，它們分別是：草酸鉑(商品名有：樂(lè )沙定、L-OHP、草鉑、奧沙利鉑等)，開(kāi)普拓(伊立替康，CPT-11)，希羅達(Xeloda)。據研究用傳統的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人術(shù)后5年生存率比單純手術(shù)組提高5%左右，而如今應用的新藥預期可使5年生存率提高10%左右，但價(jià)格較昂貴。
(3)聯(lián)合化療：聯(lián)合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現等優(yōu)點(diǎn)，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的治療。臨床上常采用多種細胞毒藥物或細胞毒藥物與生化、生物調節劑聯(lián)合應用，通常以5-FU或其衍生物為基本用藥，有效率報道在10%～52%不等，但大部分均在20%左右。
大腸癌常用的化療方案有以下幾個(gè)：
①FM方案：總有效率為21%，曾被認為是大腸癌術(shù)后有效和安全的輔助化療方案，能明顯增加術(shù)后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和腎毒性而應用有所減少。
5-FU，1000mg/m2，靜滴，第1～4天，每4周重復。
MMC，15～20mg/m2，靜注，第1天，每8周重復。
②5-FU/CF方案：該方案是目前大腸癌最基本的治療方案。有文獻報道該方案治療晚期大腸癌的有效率達23%，可使術(shù)后復發(fā)率減少35%，死亡率減少22%。但多數效果未達此水平。
用法為：CF100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜滴，2h滴完，滴至一半時(shí)，加入5-FU 370～400 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天為1個(gè)療程，4周重復，可連用6個(gè)療程。
③5-FU/LV(Levamisole，左旋咪唑)方案曾有報道使用該方案作為術(shù)后輔助化療，能使Dukes C期結腸癌患者的術(shù)后復發(fā)率減少40%，死亡率減少33%。但由于多數效果未達此良好水平，近年已很少應用。
用法為：術(shù)后28天開(kāi)始，5-FU 450 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天，以后每周1次，連用48周;術(shù)后28天開(kāi)始口服LV 50 mg，每8小時(shí)1次，連服3天，每2周重復1次，共服1年。
④5-FU/CF/LV方案：該方案也曾是Ⅱ～Ⅲ期大腸癌術(shù)后輔助化療有效的治療方案，有文獻報道此方案較5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高，CF和LV均能增強5-FU的作用，但作用機制不同，因此用CF和LV雙調節，可進(jìn)一步增強5-FU的療效。但同樣由于多數效果欠佳，近年也較少應用。
用法為：CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2，靜滴，1次/d，連用5天為1個(gè)療程，4周重復，共用6個(gè)療程;LV50 mg/次，3次/d，每2周重復1次，共用半年。
其他方案還包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。
由于傳統的CF加5-FU治療大腸癌的有效率大都在20%左右(CR+PR)，而近年來(lái)應用草酸鉑、開(kāi)普拓、希羅達等新藥后的有效率為25%～40%，給大腸癌的化療帶來(lái)了新的研究熱點(diǎn)。常用方案和劑量為：
A.L-OHP+5-FU/CF方案：
CF，100～200mg，靜滴，第1～5天。
5-FU，375～425mg/m2，靜滴，第1～5天。
樂(lè )沙定，130 mg/m2，靜滴維持2h，第1天。
每4周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。
B.CPT-11+5-FU/CF方案：
CF 200mg，靜滴，第1～5天。
5-FU 300mg/m2，靜滴，第1～5天。
CPT-11 125 mg/m2，靜滴維持90min，每周1次，共4次。
每6周重復。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。
C.在上述方案中，5-FU可用希羅達代替(1500mg，2次/d，口服，14～15天)，也可單用希羅達化療，用法為：希羅達2000mg口服，2次/d，連用2周，休1周后重復下1個(gè)療程。
有關(guān)5-FU、草酸鉑、CFT-11、希羅達幾種藥物的聯(lián)合應用方案(包括草酸鉑+CPT-11、希羅達+草酸鉑、希羅達+CVT-11等)以及在術(shù)后輔助化療中的療效，仍在不斷研究總結中。
(4)注意事項：
①化療藥物會(huì )引起骨髓造血功能低下、臟器功能損害，因此應在化療期間定期檢查血常規、肝、腎功能，以便及時(shí)發(fā)現和處理。
②化療期間出現嚴重的口腔炎、腹瀉或出現肝、腎功能損害時(shí)，應及時(shí)停用化療藥物，并對癥處理。草酸鉑治療期間應注意避免接觸冷物(冷水、冷食、冷風(fēng))，CPT-11治療期間應注意腹瀉的處理(用藥24h內發(fā)生者可用阿托品，用藥24h后發(fā)生者可服用“易蒙停”，每2小時(shí)1片，同時(shí)服用氟哌酸或氟嗪酸，并需注意補液等，直至腹瀉停止后2h)，如處理不當可致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。
③治療2～3個(gè)周期后病情無(wú)改善或有惡化者，應停藥或更換化療藥物。綜上所述，近30年來(lái)在大腸癌化療的領(lǐng)域中，5-FU仍維持其主導地位。而與革酸鉑、開(kāi)普拓等新藥的聯(lián)合應用更使得在減少復發(fā)轉移、提高生存率方面有了新的進(jìn)步。
4.大腸癌術(shù)后復發(fā)和轉移的治療 大腸癌根治術(shù)后，約40%的患者出現腫瘤的復發(fā)轉移。這些復發(fā)轉移的患者中20%～30%為局部復發(fā)，50%～80%為遠處轉移。一般結腸癌容易發(fā)生遠處復發(fā)，而直腸癌易于局部復發(fā)。大約80%的遠處轉移患者，病灶限于腹部，最常見(jiàn)的遠處轉移部位是肝臟，其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發(fā)生單一部位的復發(fā)轉移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復發(fā)灶應視病變累及的范圍選擇是否再次手術(shù)以及決定手術(shù)的方式和范圍。肝轉移的病人如除肝以外無(wú)其他部位復發(fā)或轉移，肺轉移的病人如除肺以外無(wú)其他部位復發(fā)或轉移，則視轉移灶的數目和范圍決定能否手術(shù)，并加用化療等綜合治療。一般情況下20%～30%的肝轉移灶和10%～20%的肺轉移癌可經(jīng)手術(shù)切除。在大多數報道中，其切除術(shù)后總的5年生存率是20%～30%。因此隨訪(fǎng)中發(fā)現肝和肺轉移癌也應視情況爭取手術(shù)切除。對無(wú)法切除者如化療后有效，部分病人可能仍可獲切除機會(huì )而治愈。
(1)局部區域性復發(fā)的治療：文獻報道，一般大腸癌根治性手術(shù)后，局部區域性復發(fā)率在1/3左右。
①復發(fā)類(lèi)型和時(shí)間：局部復發(fā)可發(fā)生在原手術(shù)區的不同部位，主要包括腸腔外復發(fā)和吻合口復發(fā)。腸腔外復發(fā)包括：
A.腫瘤切除區域、引流部位及其淋巴結、結腸旁的脂肪復發(fā)。
B.腹膜面的種植復發(fā)或腹壁切口種植復發(fā)。
C.會(huì )陰部復發(fā)，是由于直腸癌。Miles手術(shù)會(huì )陰區、坐骨直腸窩切除不徹底，或會(huì )陰創(chuàng )面癌細胞種植所致。
D.盆腔內復發(fā)，主要是盆腔內有肉眼未見(jiàn)的腫瘤殘留所致，包括腫瘤鄰近組織、臟器等。吻合口復發(fā)是由術(shù)中癌細胞種植于吻合口周?chē)蚯芯売邪┘毎麣埩羲拢ㄎ呛峡p線(xiàn)處。一般直腸癌術(shù)后局部復發(fā)最多見(jiàn)于盆腔及會(huì )陰部，結腸癌上述復發(fā)類(lèi)型可并存，形成腹腔內廣泛區域性復發(fā)。
大腸癌根治性手術(shù)切除后的復發(fā)時(shí)間相對恒定，術(shù)后第1、2年復發(fā)率分別占復發(fā)病例的40%～50%及70%～80%，5年以后復發(fā)者很少，稱(chēng)之為遲發(fā)性復發(fā)。直腸癌術(shù)后6個(gè)月內復發(fā)的危險性相對較低，繼而上升，至2年達高峰，然后逐漸下降。
②影響復發(fā)的因素：根治性手術(shù)后，局部復發(fā)率受諸多因素的影響，主要包括：
A.腫瘤的生物學(xué)特征，如分化程度、大體類(lèi)型、臨床分期、腸外軟組織浸潤與癌周脈管侵犯等，一般認為分化差、浸潤型或伴有梗阻、穿孔、臨床分期較高、有腸外軟組織浸潤和癌周脈管侵犯者局部復發(fā)率高，DNA異倍體腫瘤、p53和ras基因突變的腫瘤局部復發(fā)率亦高。
B.手術(shù)者及外科操作上的因素，如手術(shù)者術(shù)中是否遵循無(wú)瘤技術(shù)的原則、區域淋巴結清掃是否規范、癌腫下切緣是否合理、腸周組織切除范圍是否足夠等。
C.綜合治療的合理應用，如對于Dukes B、C期直腸癌，術(shù)前或術(shù)后的放療可使局部復發(fā)率降低10%～20%.因此合理應用綜合治療是降低局部復發(fā)的重要措施之一。
D.患者本身的因素，如患者的全身狀況等，當年齡增加，機體免疫功能降低時(shí)，局部復發(fā)率也增加。
③復發(fā)的診斷：大腸癌術(shù)后復發(fā)的早期發(fā)現及早期診斷對患者的預后至關(guān)重要。復發(fā)早期臨床表現不明顯，因而不易被發(fā)現。早期的間歇性腹部隱痛、排便習慣改變、便血、貧血等癥狀因無(wú)特異性，常不引起人們的重視，因此術(shù)后定期復查對早期發(fā)現局部復發(fā)具有重要意義。其中，直腸指檢是發(fā)現直腸癌保肛手術(shù)后吻合口復發(fā)和盆腔復發(fā)的最簡(jiǎn)單而有效的方法，Miles手術(shù)后的會(huì )陰部檢查、女性患者的陰道指檢也是發(fā)現術(shù)后局部復發(fā)的常用方法。遺憾的是不少醫師只重視盆腔CT或MRI檢查，而從不做此簡(jiǎn)易的指檢，待上述影像學(xué)檢查異常時(shí)，復發(fā)灶往往已大而無(wú)法再切除了。了解有無(wú)腎盂積水的B型超聲檢查也是排除盆腔、腹膜后復發(fā)的一個(gè)簡(jiǎn)單的方法。CEA、CA19-9、CA50等檢測及其動(dòng)態(tài)觀(guān)察對大腸癌術(shù)后復發(fā)和轉移的監測也有很大價(jià)值，當其呈持續進(jìn)行性升高時(shí)，則強烈提示腫瘤復發(fā)或轉移。其他如電子結腸鏡檢查、CT及MRI檢查等也常用于確定復發(fā)的部位及復發(fā)灶的大小。
④復發(fā)的治療：大腸癌術(shù)后局部區域性復發(fā)應積極治療，能手術(shù)者應及時(shí)手術(shù)，再次手術(shù)切除可明顯延長(cháng)生存期，有作者報道復發(fā)病灶根治性切除后5年生存率仍可達40%～50%。而能否再手術(shù)主要取決于復發(fā)的情況，通常局限的單發(fā)病變，再次手術(shù)切除的可能性大。多器官、多部位的復發(fā)手術(shù)一般無(wú)意義。
直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的治愈性補救手術(shù)包括，各種保肛手術(shù)后的經(jīng)腹會(huì )陰聯(lián)合切除、腹會(huì )陰聯(lián)合切除術(shù)后的會(huì )陰擴大切除術(shù)、后盆腔切除術(shù)、全盆腔臟器切除術(shù)等。結腸癌的治愈性補救手術(shù)包括：復發(fā)瘤的擴大切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)、次全結腸切除術(shù)等。對無(wú)治愈性機會(huì )的復發(fā)性腫瘤，可采用造口、姑息性腫瘤切除、捷徑術(shù)等姑息性手術(shù)或動(dòng)脈結扎、動(dòng)脈插管介入治療，以減輕癥狀、抑制瘤細胞生長(cháng)、延長(cháng)生存期、提高生存質(zhì)量，以及為放療、化療等提供條件。復發(fā)后的治愈性補救手術(shù)后仍應輔以放療、化療等綜合治療以提高療效。
(2)肝轉移的治療：肝臟是大腸癌最常見(jiàn)的轉移部位，文獻報道40%～50%的大腸癌可發(fā)生同時(shí)或異時(shí)的肝轉移，其中20%～25%的轉移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻報道肝轉移發(fā)生后預后很差，平均生存期不超過(guò)18個(gè)月，但近年來(lái)由于綜合治療的應用以及化療藥物的發(fā)展，積極治療大腸癌的肝轉移后仍能獲得35%左右的5年生存率。
①肝轉移的分期：
Ⅰ期：?jiǎn)伟l(fā)性肝轉移，侵害肝實(shí)質(zhì)<25%。
Ⅱ期：多發(fā)性肝轉移，侵害肝實(shí)質(zhì)<25%，或單發(fā)性肝轉移累及肝實(shí)質(zhì)25%～50%。
Ⅲ期：多發(fā)性轉移，侵害肝實(shí)質(zhì)25%～50%或超過(guò)50%。
Ⅳ期：伴肝外轉移。
②肝轉移的診斷：B超、CT、MRI、血管造影等檢查有助于肝轉移的發(fā)現，但漏診情況仍不在少數，尤其是直徑2cm以下的轉移灶。手術(shù)探查觸摸能發(fā)現肝臟淺表部位的轉移灶，但小的或位于肝臟深部的肝轉移灶則無(wú)法發(fā)現。術(shù)中肝臟B超檢查可提高轉移灶的檢出率。
③肝轉移的治療：
A.外科治療：如果大腸癌病人除肝臟轉移外無(wú)其他遠處轉移，原發(fā)灶又能作根治性切除者，則應對肝臟轉移灶作積極的治療。手術(shù)切除是安全的，而且是目前惟一有可能提高已經(jīng)轉移患者的長(cháng)期生存率的治療方法。Fong等報道1001例接受大腸癌肝轉移灶切除的病例，其外科手術(shù)死亡率為1%，術(shù)后5年、10年生存率分別為37%、22%。即使肝轉移灶手術(shù)后復發(fā)的再次手術(shù)也是安全的，并且有著(zhù)與最初手術(shù)相似的生存率。但盡管如此，在被診斷為大腸癌肝轉移的患者中，只有20%～25%被認為能適合手術(shù)切除。
手術(shù)的適應證一般包括：原發(fā)灶可以完全切除或原發(fā)灶已控制、沒(méi)有肝轉移以外的轉移灶、患者全身狀況可以耐受肝臟手術(shù)，肝轉移灶數目有限且均可予切除。手術(shù)可根據病人耐受能力、手術(shù)復雜程度而在做大腸癌手術(shù)一起進(jìn)行或分期進(jìn)行。對于肝臟轉移癌手術(shù)方式取決于病灶部位、分布、大小和范圍。大腸癌肝轉移灶呈現膨脹性生長(cháng)，其周?chē)嘤幸粚蛹侔ぃ词菇櫺陨L(cháng)，距離不超過(guò)5mm。規則性肝葉、段切除和楔形切除相比，5年生存率無(wú)明顯差異，原則上只要距離切面1cm以?xún)葻o(wú)癌組織浸潤即可。單發(fā)轉移灶直徑小于4cm者，行楔形切除;多發(fā)性轉移灶局限于一葉、段內者，可行規則性肝葉、段切除。對肝轉移已無(wú)法手術(shù)切除但原發(fā)灶還可切除者，可作原發(fā)灶姑息性切除。
為提高肝轉移灶的手術(shù)切除率和術(shù)后生存率，近年來(lái)綜合化療的研究非常熱門(mén)。已有的結果顯示，樂(lè )沙定的應用增加了化療的療效，使肝轉移患者臨床分期下降成為可能，并使一部分患者重新獲得手術(shù)機會(huì )。樂(lè )沙定和5-FU加CF化療后臨床分期下降而接受肝轉移灶切除手術(shù)的病例與一期就可手術(shù)切除的病例有著(zhù)相似的生存率。對于肝臟轉移灶切除術(shù)后復發(fā)的患者，通過(guò)以樂(lè )沙定為基礎的化療后，有時(shí)可以再次接受手術(shù)。
B.肝動(dòng)脈插管化療：肝轉移灶局限于肝內、不適合外科手術(shù)治療，或肝轉移癌切除術(shù)后防止殘肝再發(fā)癌，可以選擇肝動(dòng)脈插管化療。肝動(dòng)脈插管化療可使殘肝癌再發(fā)率由69.4%下降到31.2%，對肝轉移癌有效率可達66.7%。插管途徑可由股動(dòng)脈插管選擇到肝固有動(dòng)脈，或應用體內埋藏式化療泵，每天注入5-FU 250mg，1～21天，停藥7天，MMC 4mg/m2，第1天注入，28天為1個(gè)療程，有效率為55.6%。如果機體可以耐受，可以反復連續應用。其他藥物如CF、地塞米松、絲裂霉素、順鉑等也可在肝動(dòng)脈灌注化療中應用。
C.門(mén)靜脈插管化療：大腸癌細胞經(jīng)門(mén)靜脈轉移到肝臟，如果經(jīng)門(mén)靜脈給藥，可以發(fā)揮最大的治療效果。經(jīng)門(mén)靜脈分支插管，術(shù)后當天經(jīng)導管24h持續灌注5-FU 1.0g，連續7天;MMC 10mg，第1天灌注，化療結束后拔管。由于肝臟腫瘤的血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈，因此單純的門(mén)靜脈化療治療大腸癌肝轉移的效果不佳。
D.肝動(dòng)脈栓塞：多發(fā)性癌灶無(wú)法手術(shù)切除時(shí)，可經(jīng)股動(dòng)脈插管高選擇性肝動(dòng)脈栓塞，注入碘油類(lèi)、含藥微球等。肝硬化、嚴重肝損害、腹水、黃疸、門(mén)靜脈閉塞患者慎用。
E.其他：對無(wú)手術(shù)指征、化療耐藥或不愿接受大手術(shù)者，可采用局部治療。方法有病灶無(wú)水酒精注射、激光光化凝固或冷凍治療等。
④肝轉移的預后因素：預示肝轉移患者長(cháng)期生存的重要因素包括：
A.原發(fā)大腸癌的Dukes分期。
B.從無(wú)瘤狀態(tài)到發(fā)現肝轉移的時(shí)間。
C.有沒(méi)有肝外轉移。
D.肝轉移灶的數量。
E.手術(shù)切緣有無(wú)腫瘤累及。
F.最大轉移灶的大小。腫瘤切緣陽(yáng)性、肝外轉移、轉移灶>1個(gè)、CEA>200μg/ml、腫瘤>5cm、無(wú)瘤期<12個(gè)月的相對危險度分別為1.7、1.7、1.5、1.5、1.4和1.3。
復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院的相關(guān)研究顯示，在收治外科手術(shù)治療的大腸癌中，大腸癌伴同期肝轉移占10.2%，肝轉移灶的大小、術(shù)前CEA水平、原發(fā)灶切除情況以及輔助治療方式是影響生存的獨立預后因素，當肝轉移灶>5cm、術(shù)前CEA>100μg/ml、原發(fā)灶未切除的患者平均生存時(shí)間(3.5個(gè)月)顯著(zhù)低于其他患者(21.6個(gè)月)。
(3)肺轉移的治療：肺也是大腸癌腹腔外轉移最常見(jiàn)的部位之一，在全部大腸癌中，肺轉移占10%～20%。肺轉移常伴有全身轉移。X線(xiàn)檢查對肺轉移的診斷可提供有價(jià)值的資料，CT檢查可正確估計肺部病變的數量和位置，纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類(lèi)型，痰細胞學(xué)檢查也可提供參考，但陽(yáng)性率較低。
肺轉移的治療也和肝轉移的治療一樣，手術(shù)治療有利于獲得長(cháng)期的生存。在最近的10余年中，手術(shù)切除已不僅用于有單個(gè)肺轉移灶的患者，也用于一些有多發(fā)轉移灶，甚至是曾有肝轉移灶切除的患者。如日本的學(xué)者曾報道，47例行大腸癌肺轉移灶和肝轉移灶切除的患者，3年、5年、8年生存率分別可達36%、31%和23%。
肺轉移灶手術(shù)切除的指征為：大腸癌原發(fā)灶已完全切除，無(wú)局部復發(fā)和其他肺外轉移灶。術(shù)式應根據病灶部位及大小決定，全肺切除適用于位于肺中心部位的孤立轉移灶;肺葉切除適用于轉移灶局限于一個(gè)肺葉或肺實(shí)質(zhì)深處的孤立性結節病變者;肺組織楔形切除及肺段切除是肺轉移癌最常用的術(shù)式，可最大限度地保留肺功能，但手術(shù)須切除一定的病灶周?chē)谓M織以獲得安全的外科切緣。對于不適宜手術(shù)的病例，可采用放療或化療，化療方案以5-FU為主，同大腸原發(fā)癌的化療方案相同。雖然，在大腸癌中轉移灶僅限于肺部可切除者占10%，但根治性切除后的5年生存率可達22%～44%，有作者甚至報道多發(fā)轉移灶切除后的5年生存率仍可達22%～35%，因此對大腸癌肺轉移的患者不應放棄，仍應采取積極的治療。
(4)卵巢轉移的治療：卵巢轉移也是女性大腸癌患者較常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題，屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻報道，大腸癌術(shù)中及術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現卵巢轉移的機會(huì )為3%～25%，其中術(shù)中肉眼觀(guān)察及術(shù)后病理檢查發(fā)現的同時(shí)卵巢轉移各占2%～5%，而異時(shí)性卵巢轉移占3%～8%。半數的大腸原發(fā)腫瘤位于乙狀結腸，直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術(shù)前和術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現卵巢轉移，但仍能漏診較小或較早的轉移灶，最終確診有賴(lài)于病理組織學(xué)檢查。
大腸癌的卵巢轉移和原發(fā)灶的直接種植或浸潤、血行播散、淋巴的逆行引流等多種轉移途徑有關(guān)。患者可出現原發(fā)腫瘤癥狀和(或)轉移腫瘤癥狀，兩種癥狀可單獨出現，也可互相干擾。一般情況下轉移腫瘤癥狀可比原發(fā)腫瘤的癥狀更為明顯。常見(jiàn)癥狀有腹痛、腹脹、腹部包塊或腹水、陰道流血等。轉移腫瘤可為單側，也可為雙側。
女性大腸癌患者術(shù)前應常規進(jìn)行盆腔B超等檢查，如果發(fā)現盆腔實(shí)質(zhì)性的附件腫塊應考慮到大腸癌卵巢轉移的可能。術(shù)中對女性大腸癌患者應常規仔細檢查盆腔，爭取在手術(shù)中早期發(fā)現卵巢轉移，早期進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后也應定期進(jìn)行盆腔超聲等檢查、隨訪(fǎng)。
卵巢轉移的預后較差。雖然曾有作者報道在對大腸癌伴同期卵巢轉移作根治性切除術(shù)后仍可有50%的5年生存率，但大多數文獻報道大腸癌伴卵巢轉移的平均生存時(shí)間只有6～18個(gè)月，罕見(jiàn)治愈。如Miller等曾經(jīng)報道在22例因盆腔腫塊手術(shù)而發(fā)現為大腸癌伴同期卵巢轉移，并行大腸癌切除+單側或雙側卵巢切除的病例中，只有1例存活5年，16例死于結腸癌，中位生存期為17.8個(gè)月，其中同時(shí)伴腹膜受累者和肝轉移者平均生存期更短，分別僅為10.8個(gè)月和8.1個(gè)月，提示預后很差。然而，只有在手術(shù)切除后患者才有可能獲得延長(cháng)的生存期，因此Miller等仍主張盡可能對大腸原發(fā)腫瘤和卵巢轉移腫瘤行根治性切除，但對同時(shí)伴腹膜或肝臟轉移者，則主張以姑息性手術(shù)為主。Yang等建議最大限度地切除大腸原發(fā)腫瘤和卵巢轉移腫瘤后，輔以24h的高劑量的5-FU和CF化療可以提高療效。近年來(lái)，樂(lè )沙定開(kāi)始用于大腸癌伴卵巢轉移的治療研究中，可望獲得更好的療效。
由于大腸癌伴卵巢轉移的預后差，大腸癌患者患卵巢原發(fā)癌的可能性又比一般人增加5倍，加上卵巢切除術(shù)本身沒(méi)有明顯的并發(fā)癥和手術(shù)死亡率，因此有作者主張對絕經(jīng)期后的女性大腸癌患者在大腸癌手術(shù)同時(shí)行預防性雙側卵巢切除術(shù)，并認為其中肉眼外觀(guān)正常而病理檢查發(fā)現有卵巢轉移者較肉眼即認為有卵巢轉移者預后為好，或認為至少預防性卵巢切除可以避免大腸癌術(shù)后因卵巢轉移所需要的再次手術(shù)，且可降低日后卵巢原發(fā)腫瘤發(fā)生的危險性。但也有作者對預防性卵巢切除存在不同的看法，如Sielezneff等通過(guò)前瞻性的研究發(fā)現預防性的卵巢切除并不改善絕經(jīng)期后的女性大腸癌的預后，而且預防性卵巢切除后經(jīng)病理檢查發(fā)現卵巢轉移的發(fā)生率并不高(2.4%)，因此不主張行預防性卵巢切除。
復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院對大腸癌伴同期卵巢轉移的研究資料顯示，大腸癌伴同期卵巢轉移占全部大腸癌的2.2%，術(shù)后的平均生存時(shí)間不超過(guò)18.8個(gè)月。預防性卵巢切除的149例病例中經(jīng)術(shù)后病理檢查發(fā)現伴有卵巢轉移的只有2例，占1.34%。其中1例在術(shù)后32個(gè)月死于肝、肺轉移，另1例存活至今40個(gè)月。鑒于現有的資料還缺乏顯示預防性雙側卵巢切除可使生存率明顯改善的證據，加上預防性卵巢切除的患者經(jīng)病理檢查發(fā)現卵巢轉移的比例不高，我們并不推薦對女性大腸癌患者、尤其是絕經(jīng)期前的患者常規行預防性卵巢切除手術(shù)，除非在以下情況下，可考慮在大腸癌根治手術(shù)同時(shí)一并切除卵巢：①大腸癌位于直腸、乙狀結腸或盲腸、升結腸，病灶已侵及或侵近卵巢、輸卵管，或已侵及卵巢血管;②大腸癌病灶較廣泛，已侵及漿膜層，或已有腸周淋巴結轉移可能;③術(shù)中檢查一側卵巢已有異常、疑為轉移，可先予切除送冰凍病理檢查，如證實(shí)為轉移，則另一側卵巢無(wú)論其肉眼是否正常，均應考慮一并切除，因為其日后發(fā)生轉移的幾率明顯增加。
(二)預后
大腸癌的預后為常見(jiàn)消化道腫瘤中最好者，其5年生存率遠高于胃、肝、食道等其他腫瘤。1997年Koyama等統計參加日本大腸癌協(xié)會(huì )的170余家醫院的資料，發(fā)現1986年時(shí)治療的直腸癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別為85.6%、78.6%、52.4%、15.5%，結腸癌分別為86.8%、79.8%、63.7%、12.1%。1986年治療的全部Ⅰ～Ⅳ期患者的5年生存率在結腸、直腸癌中分別為63%和62%，與1974～1977年治療的患者相比(當時(shí)結腸、直腸癌患者的5年生存率分別為58.9%和51.8%)有提高，分析其原因和近20年來(lái)診斷水平的提高使大腸癌患者中的早、晚期構成比發(fā)生明顯的變化有關(guān)。1994年Steele等報道美國癌癥資料庫的統計結果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期結腸癌患者的5年生存率分別為70%、63%、46%、12%，在直腸癌患者則分別為70%、55%、41%、9%。全部Ⅰ～Ⅳ期結腸癌患者的5年生存率為50%～55%，直腸癌者則為44%～54%。Parker等比較了近20年來(lái)美國大腸癌患者的5年相對生存率后認為大腸癌的診斷、治療水平也有所提高。
與日本相比，雖然我國一些醫院Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的治療效果已達到國際水平，但Ⅰ～Ⅳ期全部患者的5年生存率由于其中Ⅲ、Ⅳ期患者比例太高，因而與國際先進(jìn)水平仍有一定差距。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院1985年時(shí)報道1956～1982年手術(shù)治療的大腸癌患者術(shù)后5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌中分別為94.0%、70.6%、43.4%，在結腸癌中分別為93.3%、82.7%、73.6%。其中根治性切除術(shù)后5年生存率為70.4%(其中直腸、結腸癌分別為66.6%與83.4%)。姑息性切除的直腸癌和結腸癌患者術(shù)后的中位生存時(shí)間分別為15個(gè)月和11個(gè)月。未能手術(shù)切除、僅作了剖腹探查、捷徑吻合或結腸造瘺的直腸、結腸癌患者術(shù)后的中位生存時(shí)間分別為8個(gè)月和4個(gè)月。全組Ⅰ～Ⅳ期的全部大腸癌患者術(shù)后5年生存率為49%(其中直腸、結腸癌患者5年生存率分別為47.2%與54.6%)。而統計近10多年來(lái)外科治療的2910例大腸癌病例，其5年生存率已達70%，較過(guò)去有明顯提高，已達到國內外先進(jìn)水平。分析其原因可能和早、中期患者的比例略有增加、注重手術(shù)的規范化操作以及化療等綜合治療的不斷開(kāi)展和完善有關(guān)。
常見(jiàn)的影響大腸癌的預后因素有：
1.年齡 我國大腸癌發(fā)病的中位年齡為45歲左右，較歐美國家早10歲左右。由于青年人大腸癌中分化差的黏液腺癌多見(jiàn)，腫瘤易向腸壁外和遠處轉移，且患者在診斷時(shí)多數已屬于Dukes C、D期，因此青年人大腸癌預后較差。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院的資料顯示年齡≤30歲的青年組大腸癌的5年生存率為21.83%，較中老年組(52.97%)明顯為低。但其中淋巴結無(wú)轉移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率與年齡>30歲組無(wú)大差異(分別為81.98%和85.01%)，然而淋巴結轉移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年組中明顯下降(兩組根治性手術(shù)后的5年生存率分別為49.27%和73.06%)。
2.臨床分期 如前所述，病期越晚，5年生存率越低。
3.病灶部位 幾乎所有的資料均顯示直腸癌比結腸癌患者的預后差，而在直腸癌中，中、下1/3處的局部復發(fā)率高于上中段直腸癌，預后較差。
4.病理特點(diǎn) 包括病理類(lèi)型、組織分化程度、淋巴管、血管的浸潤、纖維化狀況、腫瘤組織淋巴細胞浸潤多少等。如管狀腺癌5年生存率為60%，而黏液腺癌僅40%;高分化者5年生存率為71%，中分化者為60%，低分化者僅為30%;廣泛纖維化的腫瘤5年生存率為45%，而纖維化少者為75%;淋巴細胞浸潤少者5年生存率為40%，浸潤明顯者可達95%。
5.手術(shù)性質(zhì) 如前所述，根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和捷徑等手術(shù)的5年生存率有明顯的差異。
6.輔助治療 放療、化療等輔助治療的應用可以減少大腸癌局部的復發(fā)率和遠處的轉移率，提高患者的5年生存率。
7.腫瘤的生物學(xué)特征 近年的流式細胞檢測發(fā)現腫瘤細胞的DNA以非整倍體為主者，而非整倍體與較晚的病期有關(guān)，其遠期存活率低于以二倍體細胞為主者，如Armitage等報道二倍體患者的5年生存率為43%，而異倍體患者僅19%。其他如“增殖指數”、p53基因突變等也是大腸癌獨立的預后指標。
綜上所述，目前的大腸癌分期方法雖對患者預后判斷有一定的預示作用，但它還遠未包括其他與預后相關(guān)的因素，特別是未能包括涉及腫瘤細胞生物學(xué)和分子遺傳學(xué)等顯然與患者預后相關(guān)的重要因素。因此，臨床上常常發(fā)現同一分期患者的預后相差甚遠。更全面而準確的預后判斷指標仍是今后大腸癌研究的重點(diǎn)。