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胸腹主動脈瘤的治療——從技術到循證

2018-03-20 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:直接阻斷全胸腹主動脈替換:常溫阻斷時間平均為60min,永久性截癱率9%。Ⅱ型胸腹主動脈瘤的永久截癱率高達20%,手術死亡率為13%,其他臟器缺血相關并發(fā)癥為30%。
胸腹主動脈瘤通常指胸腹主動脈擴張達正常直徑的1.5倍以上。流行病學數(shù)據(jù)顯示,每年每10萬人中約有6~10人患胸腹主動脈瘤,平均3.5人會發(fā)生破裂。胸腹主動脈瘤涉及胸腹腔,并累及肋間動脈、腎動脈、腹腔干、腸系膜動脈等重要內(nèi)臟血管。多數(shù)醫(yī)師反映手術難度大、圍手術期風險高。針對這一問題,來自中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的常謙教授就胸腹主動脈瘤這一疾病的治療方法與循證依據(jù)進行了深入的探討分析。
 
根據(jù)Crawford分型,胸腹主動脈瘤被分為4種類型,其中尤其以Ⅱ型最為廣泛。1999年,Safi提出改良分型,增加第Ⅴ型。開放手術是胸腹主動脈瘤治療的金標準,其遠期安全性與有效性已得到證據(jù)證實。在開放手術中,手術技巧和臟器保護策略的進步是安全性的根基,徹底切除病變血管是遠期有效性的堅實保障。既往研究顯示,當利用腔內(nèi)治療和Hybrid技術治療時,部分分型的病變近期可以獲益,但遠期療效仍在評價階段,這同時也為部分高危且無法耐受開放手術的患者提供了治療機會。
 
手術適應癥及方式
 
如果胸腹主動脈瘤擴張速度過快,無論是瘤體直徑的絕對值或相對值,醫(yī)師必須要進行積極干預。
 
針對胸腹主動脈瘤的外科手術方式主要有以下四種:
 
1、直接阻斷全胸腹主動脈替換:常溫阻斷時間平均為60min,永久性截癱率9%。Ⅱ型胸腹主動脈瘤的永久截癱率高達20%,手術死亡率為13%,其他臟器缺血相關并發(fā)癥為30%。盡管這一技術目前已退出歷史舞臺,但其內(nèi)臟血運重建技巧和肋間動脈重建的概念對后來的治療產(chǎn)生了深遠的影響。
 
2、深低溫停循環(huán)全胸腹主動脈替換:主要包括股動脈插管建立體外循環(huán),在心尖或肺動脈放置左心引流,分段重建近端,逐漸恢復近端灌注。Meta分析顯示,深低溫停循環(huán)有更好的脊髓保護效果。
 
3、左心轉(zhuǎn)流全胸腹主動脈替換:對胸腔臟器選擇性灌注,腎動脈間斷性低溫灌注。這一療法的主要問題在于并未減少患者的截癱風險。
 
4、左心轉(zhuǎn)流+多系統(tǒng)輔助:要點在于腎冷灌,腹腔溫灌,利用藥物預防脊髓水腫加上激素沖擊進行治療。
 
治療策略(常溫非體外自身動脈轉(zhuǎn)流)
 
1、全程或多發(fā)動脈瘤患者,進行分期全主動脈置換。
 
2、單純的胸腹主動脈瘤患者,胸腹聯(lián)合切口行胸腹主動脈瘤手術,術中先建立四分支血管,一分支與左髂動脈端側吻合,完成主血管近端吻合口后,該分支血管可作為自身動脈轉(zhuǎn)流,提供遠端主動脈灌注。
 
總結
 
近十年來,胸腹主動脈瘤開放手術的安全性已越來越高。從循證醫(yī)學角度來看,開放手術仍然是治療胸腹主動脈瘤或慢性B型夾層的有效方法。全胸腹主動脈替換術有多種轉(zhuǎn)流體系,脊髓及臟器保護策略,孰優(yōu)孰劣仍有爭議,有待進一步循證研究。此外,Hybrid技術使得部分無法耐受傳統(tǒng)手術的患者得到救治,遠期結果有待證實,建議謹慎應用于不能耐受傳統(tǒng)手術的高危患者。
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