摘要
對(duì)象術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是大手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的
神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)于老年患者，與長(zhǎng)期發(fā)病率的升高和生活質(zhì)量的降低有直接聯(lián)系。其在開(kāi)放和介入的腹部及胸部動(dòng)脈瘤手術(shù)后發(fā)生率目前是不清楚的。本系統(tǒng)綜述的目的是總結(jié)目前已有的腹部和胸部動(dòng)脈瘤手術(shù)術(shù)后POCD相關(guān)證據(jù)，并對(duì)未來(lái)的后續(xù)研究提供方向。
方法根據(jù)PRISMA原則指導(dǎo)下在MEDLINE進(jìn)行檢索。關(guān)鍵詞包括但不限于：主動(dòng)脈手術(shù)、譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、胸主動(dòng)脈手術(shù)、腹主動(dòng)脈手術(shù)。相關(guān)參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。
結(jié)果依據(jù)文獻(xiàn)檢索方法有五篇觀察性研究文獻(xiàn)入選。因?yàn)檠芯糠椒?、認(rèn)知能力測(cè)試和研究者設(shè)定的閾值差異，文獻(xiàn)不可以合并。在以上研究中發(fā)現(xiàn)了認(rèn)知功能下降的證據(jù)，危險(xiǎn)因素與年齡大于65歲、術(shù)后譫妄出現(xiàn)和教育年齡少相關(guān)。
結(jié)論迄今為止的證據(jù)表明POCD會(huì)影響心臟大手術(shù)術(shù)后的患者恢復(fù)情況，同樣對(duì)非心臟手術(shù)有影響。未來(lái)的研究應(yīng)該集中在使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的可重復(fù)的認(rèn)知功能測(cè)試，并且確定一個(gè)統(tǒng)一的閾值以便于集合分析得到更可靠的結(jié)論。進(jìn)一步而言，需要更有利的研究取評(píng)估主動(dòng)脈瘤手術(shù)對(duì)于POCD的影響。
引言
術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）涉及到很多問(wèn)題包括日常記憶、語(yǔ)言能力、注意力和學(xué)習(xí)能力，根據(jù)不同的等級(jí)區(qū)分。證據(jù)表明，POCD可以作為手術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)重大功能損害的先兆，包括生活質(zhì)量下降、1年內(nèi)死亡率升高?；颊呖赡芤?yàn)樯眢w恢復(fù)的變慢，進(jìn)而延后出院時(shí)間和進(jìn)入
療養(yǎng)院或其他康復(fù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間。這就為主管醫(yī)生帶來(lái)在已經(jīng)明確溝通了所有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，增加的新醫(yī)療法律問(wèn)題的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
Bedford在1955年首次提出了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概念。現(xiàn)在POCD已成為心胸手術(shù)后的首要神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。盡管在隊(duì)列設(shè)置上有相似性，如心血管并發(fā)癥、年齡分布和性別，但是較少的相關(guān)研究關(guān)注降主或腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)。主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)常規(guī)不使用開(kāi)胸手術(shù)或體外循環(huán)，越來(lái)越多采用血管內(nèi)技術(shù)，而有證據(jù)表明，接受大血管手術(shù)的部分患者也可能出現(xiàn)POCD風(fēng)險(xiǎn)。
譫妄被認(rèn)為會(huì)增加POCD風(fēng)險(xiǎn)，最近的證據(jù)顯示，與其他的主動(dòng)脈外科手術(shù)相比，接受了開(kāi)放的主動(dòng)脈手術(shù)的患者中POCD患病率更高。因此可以適當(dāng)?shù)募僭O(shè)，大部分接受主動(dòng)脈手術(shù)的患者都可能表現(xiàn)出POCD。
隨著介入療法的進(jìn)步，它被更多的用于取代高風(fēng)險(xiǎn)患者的開(kāi)放手術(shù)，可以用于老年或者病情復(fù)雜的患者。與此同時(shí)，一個(gè)國(guó)家層面的主動(dòng)脈瘤檢查項(xiàng)目正在推廣，面向年輕患者，其中一部分還是工作者。對(duì)于希望重返工作的患者，需要注意可能的不良的認(rèn)知功能障礙，尤其是在危險(xiǎn)環(huán)境下工作的。
本篇系統(tǒng)綜述選取了五篇與動(dòng)脈瘤術(shù)后認(rèn)知功能相關(guān)的獨(dú)立觀察研究。其中包含了開(kāi)放的和介入的動(dòng)脈瘤手術(shù)，探討了最新的關(guān)于主動(dòng)脈手術(shù)后POCD的研究現(xiàn)狀以及該領(lǐng)域的發(fā)展。
方法
對(duì)MEDLINE進(jìn)行無(wú)限制全面檢索。搜索包括所有非心臟手術(shù)，確認(rèn)術(shù)后認(rèn)知功能下降/障礙以及其他類似詞語(yǔ)如“短暫
精神障礙”和“認(rèn)知障礙”。如果該研究隊(duì)列中有主動(dòng)脈手術(shù)患者則納入。我們已經(jīng)明確采用的認(rèn)知測(cè)驗(yàn)、使用概念和評(píng)估時(shí)間。所有文獻(xiàn)均為英文，且均由兩位作者進(jìn)行審核以確定是否適合納入。
由于所使用的認(rèn)知測(cè)試的多樣性以及研究人群的異質(zhì)性，不可能進(jìn)行混合分析。所有研究都是獨(dú)立的隊(duì)列研究。在這種條件下沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。
結(jié)果
本綜述選擇了五篇觀察性研究，患者經(jīng)歷了腹部或胸部動(dòng)脈瘤手術(shù)。Lloyd的研究是唯一的血管內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)（EVAR）隊(duì)列研究。最大的選擇性開(kāi)放腹主動(dòng)脈瘤（AAA）修復(fù)手術(shù)獨(dú)立隊(duì)列研究包含了102位患者，由Benoit和Wallbridge完成。
只有一個(gè)研究包括對(duì)照組。Treasure的研究比較了接受選擇性開(kāi)腹主動(dòng)脈手術(shù)的患者和進(jìn)行
心胸外科手術(shù)患者的差異。這在五項(xiàng)研究中有著顯著異質(zhì)性。術(shù)前測(cè)試的范圍從2-18天不等，術(shù)后測(cè)試的時(shí)間則從90-180天不等。數(shù)據(jù)分析和POCD閾值確定均不同。其中一項(xiàng)研究以超過(guò)20%的實(shí)驗(yàn)中認(rèn)知指數(shù)下降超過(guò)20%為指標(biāo)，而另外一項(xiàng)研究則以下降超過(guò)一個(gè)或更多標(biāo)準(zhǔn)差為指標(biāo)。測(cè)試指標(biāo)的不同和閾值定義方法的不同意味著不能直接進(jìn)行研究間比較。
只有兩個(gè)研究成功的確定了一組患者在手術(shù)后一段時(shí)間達(dá)到了他們定義的POCD閾值。第一個(gè)研究，Treasure觀察到在開(kāi)放的主動(dòng)脈瘤手術(shù)后50%的患者立即出現(xiàn)POCD，即出院前以及第二次測(cè)試時(shí)（平均術(shù)后56天左右）。相比起來(lái)，心臟手術(shù)組中73%的患者在第8天達(dá)到POCD閾值。然而，不像主動(dòng)脈瘤手術(shù)組的認(rèn)知功能下降水平會(huì)持續(xù)到第二次測(cè)試（術(shù)后56天），心臟手術(shù)組的患者在第二次測(cè)試時(shí)的POCD發(fā)生率下降到了37%。POCD更可能發(fā)生于老年患者以及圍術(shù)期腦灌注不足的患者。研究小組觀察了術(shù)后即刻的腦灌注，與主動(dòng)脈瘤組相比，
心臟搭橋組的腦灌注壓持續(xù)較低。因此他們認(rèn)為，主動(dòng)脈瘤手術(shù)組POCD的病因必然與心臟搭橋組不同。
Grichnik的研究觀察了29例非心胸疾病行胸部和血管手術(shù)的患者，其POCD發(fā)生率為44.8%。所有患者術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分平均下降15%，發(fā)作POCD的患者術(shù)后評(píng)分下降24.7%。與預(yù)期結(jié)果一樣，多因素分析結(jié)果顯示，年齡的增長(zhǎng)同時(shí)對(duì)認(rèn)知功能評(píng)分下降和POCD發(fā)作由顯著影響。受教育年限被證明影響了整體分?jǐn)?shù)下降的嚴(yán)重程度，但并沒(méi)有對(duì)POCD的風(fēng)險(xiǎn)由顯著影響。
Benoit的研究包含了102個(gè)患者，接受開(kāi)放的AAA修復(fù)手術(shù)，分別在基線和術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能檢測(cè)。盡管在發(fā)生了譫妄的患者中分?jǐn)?shù)較低，但是分?jǐn)?shù)下降并沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，盡管沒(méi)有患者達(dá)到POCD的閾值，但是多因素分析的協(xié)方差分析表明，年齡的增長(zhǎng)和受教育年限均導(dǎo)致了九項(xiàng)測(cè)試中的部分分?jǐn)?shù)下降（分別是6/9和7/9）。譫妄會(huì)造成Rey復(fù)雜圖形測(cè)試和記憶測(cè)試分?jǐn)?shù)的顯著下降，因?yàn)檫@兩項(xiàng)測(cè)試被認(rèn)為是更復(fù)雜的測(cè)試，作者認(rèn)為這兩項(xiàng)測(cè)試的結(jié)果對(duì)神經(jīng)和心理變化會(huì)更敏感。Wallbridge后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)了譫妄與更差的術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分聯(lián)系了起來(lái)。
Lloyd的研究是唯一包含了血管內(nèi)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的（分別為24和40例），結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組間認(rèn)知功能下降有顯著差異。然而，Benoit的后續(xù)研究對(duì)認(rèn)知測(cè)試的各項(xiàng)進(jìn)行了逐一測(cè)試分析，以確認(rèn)是否在合并分析時(shí)有所遺漏。結(jié)果顯示像Trails這樣的視覺(jué)搜索測(cè)試其評(píng)分還是有著顯著下降的。在自我物理功能報(bào)告中生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)也有顯著下降。
討論
納入的五篇文章中有兩篇發(fā)現(xiàn)了腹主動(dòng)脈瘤和胸動(dòng)脈瘤患者術(shù)后達(dá)到了POCD閾值。然而這篇綜述中包含的文章都有一定的年代，測(cè)試效能也不是最新的，而且不同團(tuán)隊(duì)之間的研究也存在差異，不能合并分析以得出有顯著差異的結(jié)果。盡管有以上限制，但是研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上、吸煙史、麻醉時(shí)間以及接受中等教育的時(shí)間，這幾個(gè)變量與術(shù)后較差的認(rèn)知功能評(píng)分相關(guān)。Grichnik的研究第一個(gè)為年齡和受教育年限的影響提供了證據(jù)，認(rèn)為年齡每上升10歲，認(rèn)知評(píng)分平均下降4%，但是將于年限每上升一年可以增加1.6%的評(píng)分。
一項(xiàng)研究提到了開(kāi)放手術(shù)患者譫妄與POCD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。對(duì)于譫妄發(fā)生率的研究，在開(kāi)放的AAA修復(fù)術(shù)后，譫妄發(fā)生率達(dá)到了46%，而EVAR發(fā)生率僅為2%。譫妄的發(fā)生因素包括已有認(rèn)知功能異常和年齡，均與需要護(hù)理的概率（38%對(duì)8%）和6個(gè)月內(nèi)日?；顒?dòng)指數(shù)下降有顯著關(guān)聯(lián)。這表明兩種現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)因素和后果由很大的重疊，他們可以共享病理生理學(xué)。
微栓塞損傷
由于在EVAR期間需要對(duì)主動(dòng)脈弓周圍進(jìn)行硬線操作，研究繼續(xù)探討圍術(shù)期微栓塞對(duì)術(shù)后認(rèn)知的影響，包括其與術(shù)后MRI變化的關(guān)系。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，對(duì)于解剖和動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)支架植入手術(shù)過(guò)程中腦微栓塞形成，與術(shù)后MRI的新缺血損傷出現(xiàn)有關(guān)。盡管已有很好地證據(jù)證明主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化與EVAR后缺血性卒中有聯(lián)系，但是其與認(rèn)知功能的下降關(guān)聯(lián)海不清楚，需要未來(lái)進(jìn)一步研究。
術(shù)后神經(jīng)炎癥
研究手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)的團(tuán)隊(duì)已經(jīng)注意到，某些系統(tǒng)性的炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6能夠穿越血腦屏障，引發(fā)相關(guān)的級(jí)聯(lián)神經(jīng)炎癥。隨著年齡的增長(zhǎng)，血腦屏障更容易滲透。這也為老年人群中POCD風(fēng)險(xiǎn)更高提供了一種解釋，這也可以解釋為什么在微創(chuàng)主動(dòng)脈手術(shù)后譫妄發(fā)生率低于開(kāi)放手術(shù)。因?yàn)樵诒O(jiān)測(cè)亞臨床損傷和預(yù)測(cè)認(rèn)知功能改變方面更加靈敏，用于監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷成都的替代生物標(biāo)志正在研究中，例如低纖維酸性蛋白。然而，為了使它們?cè)谖磥?lái)能更好的在認(rèn)知研究中發(fā)揮作用，血清水平和相關(guān)結(jié)果之間的聯(lián)系需要進(jìn)一步確認(rèn)。
亟待解決的問(wèn)題還包括大手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能測(cè)試的效能問(wèn)題，需要提供更好的可重復(fù)性和可比較的認(rèn)知測(cè)試方法，以便進(jìn)行綜合分析得出有力的結(jié)論。還需要注意的是，在6個(gè)月時(shí)拒絕進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試的患者很可能恰好就是正在經(jīng)歷POCD的患者。Benoit的研究中，后續(xù)研究失訪率達(dá)到了22%（術(shù)后6個(gè)月中18/82的患者失訪），把這個(gè)失訪率帶入結(jié)果（0%的患者達(dá)到了POCD閾值），可能出現(xiàn)了II型錯(cuò)誤。
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