摘要腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）中髂內(nèi)動脈的疏與堵的問題，是長期伴隨EVAR發(fā)展過程的焦點問題。筆者復(fù)習(xí)了數(shù)十篇國外文獻，總結(jié)和分析了從百年前至今對髂內(nèi)動脈的系統(tǒng)的解剖學(xué)研究、非血管外科手術(shù)過程中髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞、腹主動脈與髂動脈開放手術(shù)中對髂內(nèi)動脈實施結(jié)扎或栓塞、EVAR術(shù)中各種栓塞髂內(nèi)動脈方式的臨床后果、導(dǎo)致盆腔缺血各種并發(fā)癥的危險因素，最終認為，EVAR術(shù)中，維持髂內(nèi)動脈通暢是必要的，并對沒有維持通暢的條件而必須栓塞髂內(nèi)動脈，操作時如何防止或減少盆腔臟器缺血、具體實施技巧、術(shù)中術(shù)后注意事項等進行了歸納。

 

關(guān)鍵詞主動脈瘤，腹；血管內(nèi)操作；髂動脈；阻斷治療

 

中圖分類號：R654.3

 

Preservationorocclusionofthehypogastricarteryinendovascularabdominalaorticaneurysmrepair

 

ZHAOJun

 

(DepartmentofVascularSurgery，theSixthPeople’sHospital，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200233，China)

 

AbstractPreservationorocclusionofthehypogastricarteryinendovascularabdominalaorticaneurysmrepair(EVAR)haslongbeenafocusissuearisinginthecourseofdevelopmentofEVAR.Basedonreviewofseveraldozenpapers，theauthorextractsandanalyzestheanatomicalstudiesofthehypogastricarterysystemformacenturyagotothepresenttime，andtheclinicalconsequencesafterligationorembolizationofthehyogastricarteryinnon-vascularoperationsoropensurgeryoftheabdominalaortaandiliacartery，andafterusingdifferentembolizationmethodsofhypogastricarteryduringEVAR，aswellasvariousriskfactorsforcomplicationsfrompelvicischemia.ThefinalconclusionisthatmaintaininghypogastricarterypatencyinEVARisessential.Moreover，forcaseswithnoallowanceforapatenthypogastricarteryduetoinevitableembolization，themeasurestopreventorreducepelvicorganischemia，detailedoperativeskillsandintraoperativeattentionpointsarealsoaddressed.

 

KeywordsAorticAneurysm，Abdominal；EndovascularProcedures；IliacArtery；TherapeuticOcclusion

 

CLCnumber：R654.3

 

髂內(nèi)動脈，是栓塞還是保持通暢？近20多年來，雖然腹主動脈瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）在國際范圍內(nèi)的開展越來越廣泛，這個問題卻一直存有爭議。大約16%~30%左右的EVAR中，需要將移植物延伸越過髂內(nèi)動脈開口，獲得髂外動脈錨定區(qū)[1-2]。此時需術(shù)前進行決策：是栓塞髂內(nèi)動脈（或者直接覆蓋其開口），還是采用各種方法維持髂內(nèi)動脈正向血流灌注？要回答這個問題，必須首先了解栓塞（或阻斷）髂內(nèi)動脈是否有不良后果？該后果是否難以承受？如果不能承受，如何減少或避免其發(fā)生？以下細分各個小題逐一探討。

 

當出于治療病損的目的而需要髂內(nèi)動脈阻斷時，必然會考慮到其供血臟器、范圍、以及側(cè)支循環(huán)的代償情況。因此，早在1902年，已經(jīng)有人注意到閉孔動脈與髂外動脈之間交通支連接并繪制成圖（圖1）[3]。

 

Adachi在1928年發(fā)表了關(guān)于髂內(nèi)動脈的解剖分型，獲得廣泛應(yīng)用，而且日本學(xué)者[4]直到1998還在解剖大量尸體探討髂內(nèi)分型的意義。1952年，解剖學(xué)雜志再次刊登了對髂內(nèi)動脈在Adachi基礎(chǔ)上的分型，且體現(xiàn)出了交通的分布（圖2）[5]。

 

1968年，Chiat等[6]首次采用動脈造影技術(shù)對髂內(nèi)動脈解剖、分布進行了詳細的研究，尤其對側(cè)支循環(huán)的交通連接進行了重點觀察，發(fā)現(xiàn)了髂內(nèi)動脈系統(tǒng)存在至少12條側(cè)支循環(huán)通路，這些通路在髂總或髂內(nèi)動脈主干阻斷后1s即表現(xiàn)為開放狀態(tài)。包括：⑴最后一對腰動脈→髂腰動脈；⑵骶外側(cè)動脈→骶外側(cè)動脈；⑶骶正中動脈→骶外側(cè)動脈；⑷直腸上動脈→直腸中動脈；⑸旋股內(nèi)側(cè)動脈→臀下動脈；⑹旋股內(nèi)側(cè)動脈→閉孔動脈；⑺旋股外側(cè)動脈→臀上動脈；⑻旋髂深動脈→臀上動脈；⑼旋髂深動脈→髂外動脈；⑽最后一對腰動脈→臀上動脈；⑾最后一對腰動脈→旋髂深動脈；⑿髂腰動脈→旋髂深動脈。雖然還有其他側(cè)支循環(huán)通路存在（例如系膜上動脈、系膜下動脈等等），但該研究涵蓋了絕大多數(shù)盆腔交通支，為結(jié)扎或阻斷髂內(nèi)動脈血流提供了堅實的解剖學(xué)證據(jù)。

 

 

早在100年前，英國軍隊的外科醫(yī)生就已經(jīng)報道了多例髂內(nèi)動脈直接結(jié)扎用于臀部和盆腔創(chuàng)傷感染出血案例，無明顯并發(fā)癥發(fā)生[7-8]。上世紀60年代以來，婦產(chǎn)科、骨矯形和普外科、腫瘤外科等針對產(chǎn)后大出血或盆腔其他大出血的情況實施了較多的髂內(nèi)動脈結(jié)扎手術(shù)[9-12]。1969年，Blackford等[13]首次嘗試采用血管腔內(nèi)技術(shù)以微球栓塞髂內(nèi)動脈。1972年Michael等[14]采用自體血凝塊導(dǎo)管內(nèi)注射的方法栓塞骨盆外傷導(dǎo)致的盆腔大出血，證實了該法是快速微創(chuàng)腔內(nèi)栓塞止血的有效技術(shù)。隨后采用各種材料栓塞髂內(nèi)動脈的報道大量出現(xiàn)，用于盆腔骨折、盆腔腫瘤手術(shù)預(yù)防和減少出血。包括醫(yī)用膠[15]、栓塞微球[16]、明膠海綿[17]、彈簧圈[18]等。超選擇性髂內(nèi)動脈分支栓塞的應(yīng)用也獲得了良好效果，例如盆腔出血的分支動脈準確栓塞[19]。雖然少數(shù)病例有一定并發(fā)癥出現(xiàn)[20]，但大多獲得滿意的臨床效果。直到近年，該技術(shù)還作為臨床有效手段在應(yīng)用中。