冠心病用藥不合理？

　　阿司匹林+非選擇性非甾體抗炎藥（NSAID）=阿司匹林抗血小板效應(yīng)減弱

　　阿司匹林，連同P2Y12抑制劑治療，是保持支架通暢及心肌梗死一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的必要治療措施。由于阿司匹林通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板環(huán)氧化酶的乙?；稽c(diǎn)（COX），在與一些藥物相互作用時(shí)，阿司匹林的藥效可能會(huì)受到影響。

　　雖然阿司匹林有非甾體抗炎（NSAID）性能，但作為鎮(zhèn)痛藥的作用有限，且高劑量的阿司匹林會(huì)導(dǎo)致胃腸（GI）不良事件的發(fā)生率增高。

　　因此，傳統(tǒng)的NSAID（如布洛芬、萘普生）和COX-2選擇性藥物（如塞來(lái)考昔）很可能被用在需要長(zhǎng)期止痛而不宜服用阿司匹林的患者中，特別是骨性關(guān)節(jié)炎患者。

　　此外，急性心肌梗死后介入治療的患者可能發(fā)生心包炎，而NSAID可用于該類心包炎患者中，以減少炎癥反應(yīng)。由于阿司匹林抗血小板作用依賴于對(duì)COX-1的抑制，因此在理論上，其他NSAID類藥物可競(jìng)爭(zhēng)性抑制COX-1，從而減輕阿司匹林的抗血小板功效，特別是非COX-2選擇性NSAID類藥物。

　　AHA發(fā)布的科學(xué)建議指出，阿司匹林與NSAIDS這些藥物的相互作用對(duì)臨床影響顯著。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）還建議，分隔阿司匹林與布洛芬的服用時(shí)間：服用布洛芬前30分鐘或8小時(shí)后服用阿司匹林。NSAIDs對(duì)COX的抑制效應(yīng)可逆，服藥8小時(shí)后，分子從結(jié)合位點(diǎn)釋放。

　　然而，這種給藥建議只適用于非腸溶型阿司匹林產(chǎn)品。本案例中的腸溶劑型阿司匹林，與非選擇性的NSAIDs-布洛芬聯(lián)用，阿司匹林的抗血小板效果可被布洛芬減弱，可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成；而氯吡格雷與奧美拉唑的聯(lián)用可能進(jìn)一步減弱抗血小板作用，加重導(dǎo)致急性血栓的形成。

　　如需使用NSAIDs，可運(yùn)用選擇性COX-2藥物（如塞來(lái)考昔、雙氯芬酸、美洛昔康），則可能不干擾阿司匹林的抗血小板作用。

　　氯吡格雷+奧美拉唑=氯吡格雷抗血小板效應(yīng)減弱

　　噻吩吡啶，包括噻氯匹定，氯吡格雷和普拉格雷，廣泛使用于支架植入術(shù)后的患者中，同時(shí)，ACS患者中的使用率也在逐漸上升。但是一些不合理藥物聯(lián)用對(duì)噻吩吡啶的療效和安全性造成了巨大影響。

　　噻吩吡啶為前體藥物，需要通過(guò)肝臟的CYP450系統(tǒng)代謝，轉(zhuǎn)換為活性產(chǎn)物從而發(fā)揮臨床效果。許多藥物理論上可與噻吩吡啶類藥物發(fā)生DDI（藥-藥相互作用），影響藥代動(dòng)力學(xué)，干擾噻吩吡啶活性產(chǎn)物的轉(zhuǎn)換和代謝。

　　此外，存在共同代謝途徑的藥物可能會(huì)降低噻吩吡啶的抗血小板作用，使病人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　質(zhì)子泵抑制劑（PPI），包括奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑，雷貝拉唑和埃索美拉唑，被廣泛用于治療和預(yù)防與胃酸相關(guān)的胃腸道疾病，是世界上使用最廣泛的藥物之一，也是雙聯(lián)抗血小板治療所致的藥物性胃粘膜糜爛及出血事件的一線保護(hù)治療措施。

　　最近，ACC/ACG/AHA發(fā)布共識(shí)，總結(jié)了關(guān)于氯吡格雷與PPI間DDI的證據(jù)，并建議謹(jǐn)慎評(píng)估病人的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件方面的獲益。此外，對(duì)于接受雙重抗血小板治療的高?；颊撸匀煌扑]使用PPI。

　　盡管缺乏來(lái)自主要心血管組織的指導(dǎo)，F(xiàn)DA仍建議避免氯吡格雷和奧美拉唑或埃索美拉唑的聯(lián)用。雖然存在爭(zhēng)議，在目前看來(lái)，還是應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待，以避免這些特定組合的用藥。

　　對(duì)于需要使用氯吡格雷、高風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道病變患者，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑；某些組胺拮抗劑（法莫替丁，雷尼替?。┮矐?yīng)視為優(yōu)先于PPI的一線治療藥物。當(dāng)必須使用一種抑制CYP2C19的PPI時(shí)，可以考慮普拉格雷或替卡格雷替代氯吡格雷，但必須權(quán)衡可能出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　本案例中，為氯吡格雷與奧美拉唑的合用——FDA建議避免二者聯(lián)用，因?yàn)閵W美拉唑可能進(jìn)一步減弱抗血小板作用，加重導(dǎo)致急性血栓的形成。

　　冠心病患者的健身經(jīng)

　　口訣：甩手調(diào)息腳踮踮，拍腹叩胸吐郁氣，放放收收強(qiáng)心肺，運(yùn)動(dòng)過(guò)程要量力。

　　第一節(jié)甩手踮腳

　　具體方法：雙腳分開(kāi)，與肩同寬，雙手從前舉過(guò)頭頂，同時(shí)深吸氣；接著，雙手自然從胸前沿體側(cè)向后盡量甩動(dòng)，雙腳同時(shí)踮起（提踵），并呼氣。根據(jù)自身體力，重復(fù)四八拍或4個(gè)四八拍。

　　健身功效：甩手踮腳時(shí)，上下肢大肌群均參與運(yùn)動(dòng)，并有深呼吸配合，可使氣血活動(dòng)增強(qiáng)，經(jīng)絡(luò)貫通，肢體末端及全身血液循環(huán)更加順暢，促使回心血量和心搏出量增加，有助于改善心肌及全身供血。

　　特別提示：此練習(xí)不僅適合輕度冠心病患者，還適合高血壓或糖尿病患者。因?yàn)榇蠹∪旱男?qiáng)度較長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，有利于增強(qiáng)心肌收縮力，增加回心血量，有利于外周血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，增加熱量消耗，還有利于增加機(jī)體平衡性和協(xié)調(diào)性，增加上下肢肌力，所以對(duì)高血壓、糖尿病和輕度冠心病等慢性病病情的穩(wěn)定或緩解，均有較好的效果。

　　第二節(jié)拍腹叩胸

　　具體方法：站姿或坐姿均可，雙手半握拳，先深吸氣，然后用稍快的節(jié)奏自下而上、由外而內(nèi)順序拍打胸腹，同時(shí)要發(fā)出“啊”的聲音，并連續(xù)一口口呼氣；每一次深呼吸過(guò)程，完成一次從下往上的拍打。

　　健身功效：胸腹正中線為任脈所過(guò)之處，兩側(cè)有足三陰經(jīng)分布，手三陰經(jīng)則從胸發(fā)出，循行至手。柔和地拍打胸腹，并配合深呼吸，可有效刺激這些經(jīng)脈及相應(yīng)穴位，有助于充沛全身精氣，調(diào)節(jié)臟腑功能。

　　注意事項(xiàng)：用右手拍打左側(cè)胸腹，用左手拍打右側(cè)胸腹，這樣會(huì)比較順手，拍打時(shí)，手法要輕柔一些，以免對(duì)臟腑造成損傷。

　　第三節(jié)放放收收

　　具體方法：雙腳分開(kāi)，比肩略寬，高位馬步站樁，屈肘，雙手半握拳，拳心向上，置于身體兩側(cè)；深吸氣末，右拳變化為劍指式（食指與中指伸直，其余三指相握），隨著深呼氣發(fā)暗力緩緩指向正前方，此乃“放氣”，至上臂完全平伸為止；隨著深吸氣，發(fā)暗力，右臂緩緩回收，同時(shí)逐漸還原成半握拳，此乃“收氣”，直至手放回身體側(cè)面。然后，換左手按照上述過(guò)程重復(fù)一遍。如此兩邊交替，每一遍為八拍，各做2個(gè)八拍。

　　健身功效：通過(guò)深度調(diào)息及胸腹腔壓力和全身肌力的變化，改善臟腑氣血運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)全身。

　　注意事項(xiàng)：在練習(xí)中，不可憋氣，一定要始終順暢地交替深呼氣或深吸氣，否則會(huì)引起血壓的波動(dòng)，對(duì)高血壓患者不利。

　　第四節(jié)自我穴位按摩

　　膻中：第四肋間與胸骨交線的中點(diǎn)處

　　極泉：腋窩的中心處

　　神門：腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處

　　每穴掐揉1~2分鐘，每天1~2次。

　　特別提示：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張冠心病患者要進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，但必須以舒緩的運(yùn)動(dòng)為主，而且時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，如漫步，舞蹈里的慢四步、慢三步，臺(tái)球，沙狐球，柔力球等均可，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)異樣感覺(jué)（如胸悶、胸痛、心悸、氣短、出虛汗、心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂等）時(shí)，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行相應(yīng)處理。

　　另外，冠心病患者一定要堅(jiān)持系統(tǒng)治療，定期復(fù)查，保持樂(lè)觀的心態(tài)，戒煙限酒，做事量力而行，飲食與其他活動(dòng)均勿過(guò)量。

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