胸部創(chuàng)傷的急癥處理原則

　　應(yīng)盡快糾正或終止上述病理過程

　　心肺復(fù)蘇對有嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙或已處于瀕死狀態(tài)者應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)

　　保持呼吸道通暢及時(shí)清除口腔及氣管內(nèi)分泌物如痰血塊胃內(nèi)容物等可用手將口腔內(nèi)分泌物挖出緊急時(shí)可用口對口吸痰在病情不重的清醒傷員可給予適當(dāng)止痛藥或肋間神經(jīng)阻滯處理以減輕疼痛后鼓勵作有效的咳嗽排痰在傷勢較重?zé)o力咳痰者可用鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)吸痰或經(jīng)喉鏡氣管鏡吸痰必要時(shí)行氣管切開以利吸痰

　　補(bǔ)充血容量對失血性休克傷員要根據(jù)病情輸入全血血漿或代用品以補(bǔ)充血容量糾正休克

　　盡快消除胸壁軟化及反常呼吸運(yùn)動采用各種方法使軟化胸壁固定以保持穩(wěn)定從而減輕或消除反常呼吸運(yùn)動如讓傷員臥向受傷側(cè)胸壁軟化胸壁用棉墊和繃帶包扎或長寬膠布條重疊固定；局部沙袋壓迫固定用巾鉗在胸壁肋骨作重力牽引固定等對病情嚴(yán)重者還可經(jīng)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸通氣有時(shí)亦可通過手術(shù)用鋼針行肋骨骨折的內(nèi)固定

　　迅速解除胸內(nèi)高壓以恢復(fù)正常胸膜腔負(fù)壓對氣胸特別是張力性氣胸應(yīng)立即行第二肋間的胸腔穿刺或胸腔閉式引流以迅速減除胸內(nèi)高壓對大量血胸或血?dú)庑匾鄳?yīng)采取胸腔穿刺或閉式引流予以減壓在胸腔閉式引流后若持續(xù)不斷有大量氣體排出病人呼吸困難不緩解傷側(cè)肺仍不能復(fù)張時(shí)則常提示有嚴(yán)重的肺裂傷支氣管損傷或食管損傷

　　開放性氣胸的急救應(yīng)立即用消毒的厚敷料（多層無菌的凡士林紗布外加厚紗布或棉墊）覆蓋封閉傷口再用寬膠布繃帶或胸帶包扎固定使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸然后按閉合性氣胸進(jìn)行處理在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)注意防止固定敷料的移位或滑脫

　　對血胸的處理目前主張?jiān)缙谛厍淮┐袒蛐厍婚]式引流以排除胸內(nèi)積血以利于肺的膨脹及胸內(nèi)負(fù)壓的恢復(fù)并可防止日后凝固性血胸纖維胸及胸腔繼發(fā)感染形成膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生在已放置胸腔閉式引流的血胸傷員應(yīng)密切觀察胸腔引流血液的量和速度若引流血量每小時(shí)超過ml持續(xù)小時(shí)以上則提示胸內(nèi)有進(jìn)行性的活動出血

　　對心包積血的處理有心包填塞癥狀時(shí)應(yīng)立即作心包穿刺減壓緩解心包填塞癥狀及引起的血液動力學(xué)改變并積極作好開胸探查的手術(shù)準(zhǔn)備

　　胸壁傷口的處理在處理上述諸類緊急情況病情穩(wěn)定后根據(jù)胸壁傷口的污染程度和受傷時(shí)間采取進(jìn)一步的手術(shù)清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)后延期縫合處理受傷在小時(shí)以內(nèi)污染不嚴(yán)重的傷口可在清創(chuàng)后一期縫合該類傷員應(yīng)常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素

　　開胸探查手術(shù)的指征為：①進(jìn)行性血胸；②嚴(yán)重的肺組織裂傷或氣管支氣管損傷；③心臟大血管損傷引起的心包積血或心包填塞；④食管損傷或破裂；⑤膈肌損傷破裂或膈疝形成；⑥胸導(dǎo)管損傷；⑦胸腔內(nèi)異物存留

　　復(fù)合傷的處理嚴(yán)重的胸部損傷常是復(fù)合傷可同時(shí)合并頭顱腹盆腔四肢脊柱等損傷故應(yīng)根據(jù)不同損傷的不同病情分別予以處理有時(shí)需要多專業(yè)多學(xué)科的共同搶救治療避免顧此失彼或主次不分

　　胸部創(chuàng)傷病理生理改變

　　胸廓完整性及胸廓運(yùn)動協(xié)調(diào)性的破壞正常呼吸運(yùn)動有賴于完整的胸廓解剖結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動的協(xié)調(diào)和對稱在胸部損傷特別是在發(fā)生多根肋骨雙骨折雙側(cè)多根肋骨骨折合并胸骨骨折的肋骨骨折時(shí)受傷的胸壁部分脫離胸廓整體失去支持形成浮游（動）胸壁也稱連枷胸該部分胸壁在吸氣時(shí)反而向內(nèi)塌陷使傷側(cè)肺受壓不能膨脹并使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高縱隔向?qū)?cè)移位使對側(cè)肺也受壓縮在呼氣時(shí)該部分胸壁反而向外膨出傷側(cè)胸膜腔壓力變小肺膨脹致使肺內(nèi)二氧化碳不能排出于是產(chǎn)生矛盾（反常）呼吸其結(jié)果是肺通氣量減少殘氣量增加二氧化碳蓄積缺氧縱隔擺動和撲動回心血量減少心搏出量減少上述變化可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂甚至衰竭

　　正常胸膜腔負(fù)壓的減小或消失正常胸膜腔負(fù)壓(-～-cmHO)的存在對維持正常的呼吸運(yùn)動保持肺組織膨脹和肺的表面張力都是很重要的發(fā)生氣胸（尤其是張力性氣胸或開放性氣胸）血胸血?dú)庑貢r(shí)胸膜腔正常負(fù)壓減小消失甚至變成正壓傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高肺受壓而萎縮縱隔向?qū)?cè)移位使對側(cè)肺組織受壓縱隔擺動其結(jié)果是肺呼吸面積及通氣量減少而致缺氧靜脈因心血量的受阻使心排血量下降均可造成呼吸循環(huán)功能不全這種病理生理改變在開放性氣胸或張力性氣胸時(shí)尤為明顯而嚴(yán)重此外胸壁或膈肌完整性的破壞也對胸膜腔正常負(fù)壓產(chǎn)生影響

　　胸膜－肺休克在胸部開放性損傷時(shí)大量空氣進(jìn)入胸膜腔對滿布神經(jīng)末梢的胸膜和肺產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激以及由于縱隔擺動對迷走神經(jīng)的牽扯刺激均可引起反射性呼吸循環(huán)功能失調(diào)而導(dǎo)致休克稱為胸膜－肺休克

　　循環(huán)功能不全或衰竭在存在浮游胸壁反常呼吸運(yùn)動胸膜腔負(fù)壓減小或消失的胸部損傷中胸膜腔內(nèi)壓力增高縱隔移位擺動和撲動使腔靜脈扭曲移位靜脈血向心回流受阻回心血量減少心排出量減少冠狀動脈灌注及外周循環(huán)灌注不良導(dǎo)致循環(huán)功能不全或衰竭在有大量血胸或有心臟大血管直接損傷時(shí)就容易出現(xiàn)循環(huán)功能不全循環(huán)功能不全又可引起肺內(nèi)血流灌注減少從而加重了通氣/灌注比例失調(diào)進(jìn)一步影響呼吸功能

　　呼吸道梗阻嚴(yán)重胸部損傷由于肺組織內(nèi)出血支氣管的痙攣及分泌物增多或因疼痛使傷員不能作有效的咳嗽排痰動作使呼吸道內(nèi)分泌物血痰或嘔吐物積存而產(chǎn)生呼吸道的梗阻引起缺氧甚至窒息

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